Lampiran 5 Rekomendasi Sekolah Peserta Prestasi Khusus 2023

KOP Sekolah
NPSN: ………………….

SURAT REKOMENDASI
No Surat: ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................
NIP : ..................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................

Memberikan rekomendasi kepada:

a. Nama Siswa : ................................................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................
c. NISN : ...................................................................................................
d. Nama Orang Tua : ...................................................................................................
e. Alamat : ...................................................................................................

Yang bersangkutan di atas adalah benar–benar siswa kami dan pada Tahun Ajaran ……. duduk di kelas
XII IPA/IPS/Bahasa/……*). Menurut data kami, selama menjadi siswa yang bersangkutan termasuk
memiliki prestasi akademik kelasnya, berkelakuan baik, dan memiliki motivasi yang tinggi untuk belajar.

Selama sekolah, Siswa tersebut merupakan siswa berprestasi dalam bidang Akademik/ Olahraga/ Seni/
Keagamaan/ Kepramukaan/ Paskibra/ Kepemimpinan *) dengan prestasi antara lain :
1. …………….. tingkat Provinsi/Regional/Nasional/Internasional *).
2. dst

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran jalur
Prestasi Khusus Unila. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi yang tidak sesuai, maka kami
bersedia menerima konsekuensi sekolah kami di blacklist dari seluruh jalur penerimaan Unila di tahun
berikutnya.

......................, ................ 2023

Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.
Keterangan :
*) : Coret yang tidak sesuai
....... : Diisi sesuai data yang bersangkutan
Lampiran 6 Formulir verifikasi berkas peserta Prestasi Khusus 2023

FORM VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

SIMANILA JALUR PRESTASI KHUSUS 2023

NAMA : PAS FOTO 3 X 4

NO PESERTA :
KATEGORI : AKADEMIK/OLAHRAGA/SENI DAN SASTRA
KEAGAMAAN/KEPEMIMPINAN *)
NO HP :

Ada Ada Tdk

No Berkas
(S) (TS) Ada
Kartu Peserta Jalur Prestasi Khusus dari aplikasi
1
pendaftaran
Asli dan Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua
2 Orang tua /Wali.
Asli dan fotokopi ijazah bagi lulusan 2020 dan 2021 yang
telah dilegalisir atau minimal Surat Keterangan Lulus dari
3
Kepala Sekolah yang dilengkapi dengan pasfoto terbaru
dan dibubuhi cap bagi lulusan 2022.
Asli dan Foto copy Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan
4 prestasi.

Asli dan Foto copy Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

5
yang telah dilegaslisir oleh pejabat yang berwenang.
Rekomendasi dari instansi yang berwenang (KONI
Propinsi untuk bidang olahraga, Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Propinsi untuk bidang seni dan sastra, Kwartir
6
Daerah untuk Bidang Pramuka, Dinas Pemuda dan Olahraga
(Dispora) Provinsi untuk Paskibra, Dinas/Lembaga terkait
tingkat Provinsi untuk Duta

*) Pilih salah satu

Verifikator,

_________________________