FORM_01_KMD_Cidolog 2023

BIODATA PESERTA
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)
DI KWARRAN CIDOLOG TAHUN 2023

NAMA LENGKAP PA / PI*)

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NTA

AGAMA ISLAM GOL. DARAH:

STATUS Menikah / Lajang / Janda / Duda*)

ALAMAT RUMAH

HOBBY

MOTTO HIDUP

HP/WA

E-MAIL

PENDIDIKAN FORMAL

A. SD/MI TAHUN:

B. SMP/MTS TAHUN:

C. SMA/SMK/MA TAHUN:

D. D II/III TAHUN:

E. S1 TAHUN:

F. S2 TAHUN:

BAHASA ASING YANG DIKUASAI

A. INGGRIS AKTIF/PASIF*)

B. ARAB & LAINNYA AKTIF/PASIF*)

………………,……………….2023
Peserta Kursus,

Pas photo
3x4

……………………………….

Keterangan:
Biodata diisi dengan huruf KAPITAL
*) Coret yang tidak perlu
 FORM_02_KMD_Cidolog 2023

GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN ...................
PANGKALAN ….
Jl.???? No. 00 ???? Kec. ??? Kab. Ciamis

SURAT KETERANGAN
Nomor: …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………….
b. Jabatan : ……………………………….
c. NTA : ……………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : ……………………………….
b. Jabatan : ……………………………….
c. NTA : ……………………………….

Benar yang bersangkutan AKTIF di Gugus Depan Ciamis..................Pangkalan

.............................. sebagai................................dan membina pramuka secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

…………, …………………..
Gugus Depan …………
Pangkalan ….
Ketua,

……………………………………..
NTA:

Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth. Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Ciamis
2. Yth. Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan ….
 FORM_03_KMD_Cidolog 2023

KOP DINAS / LEMBAGA

SURAT IZIN MENGIKUTI KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….
NIP :
Jabatan : ………………………………………….

Memberikan izin/rekomendasi kepada:

Nama : ………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Unit kerja : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Untuk mengikuti Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD)

Penggalang Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Ciamis Tahun 2023 yang
diselenggarakan pada tanggal………………………bertempat di…………………

Demikian surat izin/rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………………….., ………………………..
Pejabat yang berwenang,

……………………………………………….
NIP:

Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth.
2. Yth.
 FORM_04_KMD_Cidolog 2023

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KMD DI KWARRAN CIDOLOG TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….
NTA : ………………………………………….
Gudep/Pangkalan : ………………………………………….
Kwartir Ranting : ………………………………………….

Menyatakan BERSEDIA untuk menjadi peserta dan mengikuti seluruh

proses Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD) di Kwartir
Ranting Gerakan Pramuka Cidolog Tahun 2023 hingga selesai serta
mematuhi segala peraturan/tata tertib yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………., …………….2023
Yang menyatakan,

…………….…………….