PAS FOTO

WARNA

UNIVERSITAS KRISTEN ARTHA WACANA 3x4

PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN BELAJAR DAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT (KBPM)
SEMESTER GENAP PERIODE 2022/2023
Jl. Adisucipto, Oesapa, - PO. Box 147 - Kupang 85228, NTT.

NO. PENDAFTARAN FAKULTAS PROGDI

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM KBPM SEMESTER GENAP TAHUN 2022/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………......
NIM :…………………………………………………………………………….........
Tempat/Tanggal lahir :………………………………………………………………………………......
Jenis kelamin :…………………………………………………………………………….........
Fakultas/Jurusan/Progdi :…………………………………………………………………………….........
Jumlah SKSD sampai dengan semester ini :…………………………………………………………………………….........
Jumlah SKS yang diprogramkan semester ini :…………………………………………………………………………….........
Tahun lulusan MK MSP :…………………………………………………………………………….........
Daerah asal (Desa/Kecamatan/ Kabupaten) :…………………………………………………………………………….........
Instansi/Tempat kerja (bagi ijin/tugas belajar) :…………………………………………………………………………….........
Status Kemahasiswaan : Bebas/Lain-lain **
Alamat Sekarang
Jalan : …………………………………………………….........
RT/RW/Kel/Desa : ……………………………………………………...
Telp/HP(WA) : ……………………………………………………....
 Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup :
1. Mengikuti KBPM UKAW semester Genap periode tahun 2022/2023 mulai dari tahap awal sampai selesai
2. Mengikuti seluruh peraturan yang berhubungan dengan kegiatan KBPM UKAW Semester Genap periode tahun
2022/2023
3. Bersedia ditempatkan didesa/lokasi KBPM yang telah di tetapkan Panitia Telah diperiksa dan sesuai data Yang
bersangkutan.

Kupang,………………………………2023
Dosen Penasehat Akademik, Pemohon,

(_______________________________) (____________________________)

Mengetahui Dekan/WakilDekan I

(_________________________________)

CATATAN : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL a.

Setelah di isi, Copy rangkap 3
b. 1. Lembar untuk sekretariat panitia (Asli) Telah Terdaftar sebagai Peserta KBPM
Semester Genap 2022-2023
c. 1. Lembar untuk fakultas Panitia d.
1. Lembar untuk mahasiswa
e. Coret yang tidak perlu (**)
f. No. Pendaftaran di isi panitia ………………………………………………………