NO SELEKSI : MM FORMULIR

PENDAFTARAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
2023
 GEDUNG REKTORAT LAMA
JL. KI HAJAR DEWANTARA KAMPUS E-Mail : s2pendidikan@gmail.com
GUNUNG KELUA Web: psmmp.fkip.unmul.ac.id
Telp. (0541) 743213 Fax. (0541) 743216
SAMARINDA 75123

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PS-MMP FKIP UNMUL
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nomor Seleksi :………………………………………………

Nama lengkap : ………………………………………………
Pas foto
(dengan gelar lengkap)
3x4
Tempat Bekerja : ………………………………………………
Program Studi/kons. : ………………………………………………
Program : Magister (S2)
Tempat Seleksi : ………………………………………………
Samarinda, ………………
Panitia Pendaftar

………………………..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PS-MMP FKIP UNMUL
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nomor Seleksi :………………………………………………

Nama lengkap : ………………………………………………
Pas foto
3x4 (dengan gelar lengkap)

Tempat Bekerja : ………………………………………………

Program Studi : ………………………………………………
Program : Magister (S2)
Tempat Seleksi : ………………………………………………
Samarinda, …………………
Panitia Pendaftar

……………………………..
 KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak beri tanda . Ditulis dengan huruf cetak kapital
menggunakan bolpoin hitam.
B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,-. (lima ratus ribu rupiah).
C. Berkas pendaftaran lengkap dapat diserahkan langsung ke Sekretariat Magister Manajemen Pendidikan (PS-
MMP) FKIP Universitas Mulawarman di Gedung Rektorat Lama Jl. Ki Hajar Dewantara Kampus Gunung Kelua
Samarinda Tlp. (0541) 743213 Fax (0541) 743216, yang berisi :
1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang, rangkap 2 (dua).
2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; lulusan Perguruan Tinggi Swasta
harap menyertakan hasil Ujian Negara, rangkap 2 (dua).
3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (Tersedia
dalam formulir pendaftaran)
4. Pernyataan dukungan/izin atasan tempat bekerja (Tersedia dalam formulir pendaftaran)
5. Surat keterangan tentang sumber biaya pendidikan, diketahui oleh pemberi biaya/sponsor (Tersedia dalam formulir
pendaftaran)
6. File foto dan Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 5 (lima) lembar (file foto dalam bentuk cd/ flashdisk « Harap
melampirkan file scan ijazah terakhir dan surat pernyataan calon mahasiswa baru)
7. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dan seleksi masuk
8. Gunakan Map dengan warna :
a) Manajemen Pendidikan : Biru Muda
 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN PENDIDIKAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama Lengkap : _______________________________________

Alamat surat menyurat
NIP/NIY
Instansi tempat bekerja
Umur
Program Studi di S1
Jalur penyelesaian studi di S1
Indek Prestasi
Program Studi S2 yang dipilih
: _______________________________________
Telepon : _______________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: Skripsi/Non Skripsi (coret yang tidak perlu)
: _______________________________________
: _______________________________________

Kelengkapan Berkas pendaftaran

1. Fotokopi Ijazah pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang  Sudah  Belum
berwenang

2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang  Sudah  Belum
berwenang (lulusan Perguruan Tinggi Swasta harap menyertakan
hasil ujian Negara)

3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah  Sudah  Belum
membimbing dalam studi atau dari atasan

4. Pernyataan dukungan/izin atasan tempat bekerja  Sudah  Belum

5. Surat keterangan tentang sumber biaya pendidikan, diketahui oleh  Sudah  Belum
pemberi biaya/sponsor

6. Pas foto ukuran 3 x 4 lima buah dan 2x3 lima buah  Sudah  Belum

7. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dan seleksi masuk  Sudah  Belum

Keterangan:
Berikan tanda pada kotak yang sesuai ………………….,……………………..

Petugas Pendaftar, Pendaftar,

 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN PENDIDIKAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang betanda tangan di bawah ini :

____________________________________ ______________________
(Nama lengkap dengan gelar akademik) (NIP/NIY)
________________________________________________________________
(Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti Program Magister (S2) pada Program Magister Manajemen
Pendidikan Universitas Mulawarman tahun akademik 2023/2024.
Program Studi:
________________________________________________________________

………………….,……………………..
Pemohon,

______________________

PERNYATAAN DUKUNGAN/ IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Memperhatikan permohonan a.n. : _____________________________________ dengan ini kami dapat menyetujui

dan jika permohonan diterima, yang bersangkutan kami izinkan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya pada
Program Magister Kependidikan Universitas Mulawarman.

………………….,……………………..
Rektor/Pimpinan Instansi,

______________________
 RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : _______________________________________

2. NIP/NIY : _______________________________________

3. KARPEG : _______________________________________

4. Pekerjaan/Jabatan : _______________________________________

5. Instansi : _______________________________________

6. Pangkat/Gol.Ruang : _______________________________________

7. Tanggal Lahir/Umur : _______________________________________

8. Tempat Lahir : _______________________________________

9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

10. Agama : _______________________________________

11. Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda

12. Alamat Kantor : _______________________________________

_______________________________________

Telepon/Fax : ___________________________

13. Alamat Rumah : _______________________________________

_______________________________________

Telepon/Fax : ___________________________

14. Alamat E-mail : _______________________________________

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan/ Jalur Indeks Th.

Program Penyelesaian Prestasi Lulus
Studi Studi
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. Perguruan Tinggi

5. Magister

6. Lain-lain

2. Kursus/ latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No. Nama Kursus/Latihan Lama (Bln/Th) Tahun selesai Tempat Keterangan

3. Penguasaan Bahasa Asing

No. Bahasa Aktif Pasif Keterangan

1. Inggris
2. ……………………………
3. ……………………………

II. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain lima tahun terakhir

Kedudukan/ Bulan/tahun Instansi

No. Nama Keterangan
Peran Penyelenggaraan Penyelenggara
 Kedudukan/ Bulan/tahun Instansi
No. Nama Keterangan
Peran Penyelenggaraan Penyelenggara

2. Daftar karya ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima
tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan
pertama karya ilmiah mohon dilampirkan)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

IV. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Magister Kependidikan Universitas Mulawarman
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

V. PEKERJAAN
Tuliskan pengalaman kerja Saudara dalam pekerjaan tersebut
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan pengalaman prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 KETERANGAN
SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : _______________________________________

NIP/NIY : _______________________________________

Pangkat/Golongan ruang : _______________________________________

Instansi tempat bekerja : _______________________________________

Menyatakan bahwa seandainya saya diterima menjadi mahasiswa Program Magister Kependidikan Universitas
Mulawarman tahun akademik 2023/2024

1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs Kependidikan
Universitas Mulawarman
2. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama saya belajar di PPs Kependidikan
Universitas Mulawarman
3. Saya mengharapkan memperoleh beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS)
Ditjen Dikti

……………………, ……………………….
Mengetahui/Menyetujui Pendaftar,
Sponsor

_________________________________________ _________________________________
Nama terang & Jabatan Nama terang

Keterangan:
- Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi negeri, dosen tetap pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di
perguruan tinggi swasta
- Bagi yang dibiayai oleh sponsor, wajib mendapat persetujuan dari penanggung biaya pendidikan
- Beri tanda pada kotak yang sesuai
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER KEPENDIDIKAN UNMUL
(REKOMENDASI AKADEMIK)

Pemberi Rekomendasi I Yang diberi Rekomendasi

Nama : ____________________ Nama : ____________________

NIP/NIY : ____________________ Alamat : ____________________

Instansi
tempat bekerja : ____________________ Instansi/Univ. : ____________________

Jabatan : ____________________ Unit kerja/Fak. : ____________________

Pangkat/Gol. : ____________________

Alamat : ____________________

Telah mengenal Sdr. …………………………………….. selama ………. Tahun

(dari tahun ……………. Sampai tahun ………………….). Saya memberikan penilaian sebagai berikut :
Segi yang dinilai Dibawah Rata-rata Baik Sangat Tidak cukup
rata-rata Baik keterangan,
untuk menilai
Kemampuan Akademik
Kesanggupan melaksanakan tugas
(kerajinan)
Motivasi untuk menjadi tenaga
akademis
Kemampuan mengemukakan penda-
pat secara lisan
Kerjasama dengan rekan-rekan lain
Kemampuan berbahasa Indonesia
Kemampuan berbahasa Inggris

Catatan tambahan : …………………………………………………………………………………………………

……………………, …………………..
Pemberi rekomendasi
(tanda tangan)

……………………………….
(nama jelas)
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER KEPENDIDIKAN UNMUL
(REKOMENDASI AKADEMIK)

Pemberi Rekomendasi II Yang diberi Rekomendasi

Nama : ____________________ Nama : ____________________

NIP/NIY : ____________________ Alamat : ____________________

Instansi
tempat bekerja : ____________________ Instansi/Univ. : ____________________

Jabatan : ____________________ Unit kerja/Fak. : ____________________

Pangkat/Gol. : ____________________

Alamat : ____________________

Telah mengenal Sdr. …………………………………….. selama ………. Tahun

(dari tahun ……………. Sampai tahun ………………….). Saya memberikan penilaian sebagai berikut :
Segi yang dinilai Dibawah Rata-rata Baik Sangat Tidak cukup
rata-rata Baik keterangan,
untuk menilai
Kemampuan Akademik
Kesanggupan melaksanakan tugas
(kerajinan)
Motivasi untuk menjadi tenaga
akademis
Kemampuan mengemukakan penda-
pat secara lisan
Kerjasama dengan rekan-rekan lain
Kemampuan berbahasa Indonesia
Kemampuan berbahasa Inggris

Catatan tambahan : …………………………………………………………………………………………………

……………………, …………………..
Pemberi rekomendasi
(tanda tangan)

……………………………….
(nama jelas)