TATA CARA PENDAFTARAN

BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

PERIODE 2023-2027

1. Pengusul bakal calon mengambil berkas formulir kelengkapan pendaftaran dan melakukan
Pendaftaran Bakal Calon Rektor secara langsung di Sekretariat Panitia Pemilihan Rektor
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
2. Pelayanan pendaftaran senin s.d Jumat dimulai tanggal 15 Desember 2022 pukul : 08.00 s/d
14.00 WIB setiap harinya,
3. Setiap Bakal Calon Rektor yang telah mendaftar akan mendapatkan tanda terima bukti
pendaftaran yang di dalamnya memuat nomor, hari, tanggal, dan jam pendaftaran, serta
kelengkapan berkas pendaftaran,
4. Berkas pencalonan dimasukkan ke dalam stopmap/amplop tertutup disusun berdasarkan
urutan sebagai berikut;
a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
b. Pas photo berwarna ukuran 4x6, sebanyak 2 buah
c. Foto Copy Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah
d. Formulir Kesediaan
e. Daftar Riwayat Hidup
f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Minimal Faskes 1
g. Foto Copy SK JAD dan Inpassing Terkahir
h. Foto Copy Sertifikat Pendidik
i. Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir
j. Surat pernyataan (tidak merangkap jabatan dengan pimpinan organisasi politik dan
organisasi lain, belum pernah menduduki jabatan Rektor UMTAS selama 2 periode
berturut-turut)
k. Rencana Pengembangan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya (dapat dikirimkan
tersendiri paling lambat tanggal 24 Desember 2022, Maksimal Jam 14.00 WIB).
5. Berkas yang diupload untuk bakal calon Rektor dibuat dalam 1 file pdf, berurutan sesuai
dengan susunan berkas yang dipersyaratkan ke link: https://forms.gle/35EiMt2Kx81SCPeu8

Tasikmalaya, 05 Desember 2022

Ketua Panitia Pemilihan,

Usman Sasyari, M.Kep.

 SURAT PENGANTAR USULAN BAKAL CALON REKTOR

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ………………………………………………….

NIDN/NIM : ………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………….

Institusi : ………………………………………………….

Bersama ini mengusulkan nama-nama Bakal Calon Rektor Universitas Muhammadiyah

Tasikmalaya Periode 2023-2027 sebagai berikut ;

No NIDN Nama Bakal Calon Rektor

Nama-nama yang diusulkan sebagai bakal calon Rektor telah melalui proses musyawarah dan
dibuktikan dengan berita acara dan daftar hadir.

Demikian surat pengantar usulan bakal calon rector ini dibuat dan disampaikan kepada panitia
pemilihan Calon Rektor.

Tasikmalaya, ……………………….. 2022

Pengusul,

_____________________________
………………………………………….
 PERNYATAAN KESEDIAAN
BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
(Periode 2023-2027)

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………….
NIDN : ……………………………………………….
NBM : ……………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………………….
Jabatan Akademik : ……………………………………………….
Menyatakan bersedia;
1. Mencalonkan sebagai Rektor Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya Periode 2023-
2027;
2. Bekerja sebagai pimpinan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya minimal 6 jam
setiap hari kerja;
3. Melengkapi semua persyaratan dan mengikuti proses pemilihan Rektor sesuai dengan
Peraturan yang berlaku.
Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tasikmalaya, ….………………………2022
Calon Rektor,

materai
10000

_____________________________
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI

N a m a (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………….

NIDN : ………………………………………………..
NBM : ………………………………………………..
Email : ………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………..
Jabatan Akademik : ………………………………………………..
Nomor Sertifikasi Pendidik : ………………………………………………..
Asal Institusi : ………………………………………………..
Alamat Institusi : ………………………………………………..
Alamat Tinggal : ………………………………………………..
ID Sinta : ………………………………………………..
ID Scopus : ………………………………………………..

B. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

C. RIWAYAT PENDIDIKAN TAMBAHAN/KURSUS/PELATIHAN (Dalam Kurun

Waktu 3 Tahun Terakhir)

D. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

E. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

F. RIWAYAT PENELITIAN (Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir)

G. RIWAYAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (Dalam Kurun Waktu 3 Tahun

Terakhir)

H. KARYA ILMIAH/PUBLIKASI (karya ilmiah hasil penelitian dan hasil pengabdian

kepada masyarakat yang dipublikasikan, prosiding seminar, buku/modul, HKI. Cantumkan
link nya.)

I. PENGHARGAAN dalam bentuk Prestasi Nasional/ Hibah/ Rekognisi (Dalam Kurun

Waktu 5 Tahun Terakhir)

Tasikmalaya, ….………………………………
Yang Bersangkutan,

_____________________________
………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………….
NIDN : ……………………………………………….
NBM : ……………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………………….
Jabatan Akademik : ……………………………………………….
Menyatakan bersedia;
1. Tidak merangkap jabatan dengan pimpinan organisasi politik dan organisasi lain, belum
pernah menduduki jabatan Rektor UMTAS selama 2 periode berturut-turut
2. Melengkapi semua persyaratan dan mengikuti proses pemilihan Rektor sesuai dengan
Peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tasikmalaya, ….………………………2022
Calon Rektor,

materai
10000

_____________________________
 TEMPLATE RENCANA PENGEMBANGAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
TASIKMALAYA

A. RASIONAL
1. Analisis kebutuhan pengembangan UMTAS 4 tahun ke depan
2. Prioritas pengembangan
3. Grand Design pengembangan UMTAS (Minimal Visi dan Misi ) 4 tahun ke depan
B. STRATEGI PENCAPAIAN
C. INDIKATOR KINERJA 4 TAHUN KE DEPAN

Catatan:
1. Rencana pengembangan disusun menggunakan kertas A4, huruf Times New
Roman, Font 12, spasi 1,5, paragraph justify dengan ketebalan 5-10 halaman.
2. Rencana Pengembangan Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya (dapat
dikirimkan ke email: panlihrektor2022@umtas.ac.id paling lambat tanggal 24
Desember 2022, Maksimal Jam 14.00 WIB).
 TANDA TERIMA

Telah terima dari;

Nama : ………………………………………………….

Fakultas : ………………………………………………….

Nomor : ………………………………………………….

Berkas Pendaftaran Bakal Calon Rektor Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya Periode

2023-2027 atas nama .................... pada hari …………….. tanggal ……… jam …………WIB
dengan kelengkapan berkas sebagai berikut ;

No Dokumen Keterangan *
1 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Ada/Tidak
2 Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6, sebanyak 2 buah Ada/Tidak
3 Foto Copy Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah Ada/Tidak
4 Formulir Kesediaan Ada/Tidak
5 Daftar Riwayat Hidup Ada/Tidak
6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Minimal Faskes 1 Ada/Tidak
7 Foto Copy SK JAD dan Inpassing Terkahir Ada/Tidak
8 Foto Copy Sertifikat Pendidik Ada/Tidak
9 Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir Ada/Tidak
10 Surat pernyataan (tidak merangkap jabatan dengan Ada/Tidak
pimpinan organisasi politik dan organisasi lain, belum
pernah menduduki jabatan Rektor UMTAS selama 2
periode berturut-turut)
11 Rencana Pengembangan Universitas Muhammadiyah Ada/Tidak
Tasikmalaya **

Keterangan ;

*) Coret yang tidak perlu

**) Makalah dapat dikirimkan tersendiri ke Panitia Pemilihan Rektor paling lambat 24
Desember 2022 , Maksimal Jam 14.00 WIB

Tasikmalaya, ……………………….. 2022

Petugas Pendaftaran,

_____________________________
…………………………………………