Nomor : 075/3.

02/UBSI/VIII/2021 Jakarta, 25 Agustus 2021

Lampiran : 3 Lembar
Hal : Persyaratan Bantuan UKT/SPP

Kepada Yth,
Mahasiswa Universitas Bina Sarana Informatika (UBSI)
Calon Penerima Bantuan UKT/SPP
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya bantuan UKT/SPP berupa beasiswa yang diberikan oleh
Kementerian Pendidikan Kebudayaan Riset dan Teknologi (Kemendikbud-Ristek) kepada
mahasiswa yang terdampak Pandemi Covid-19 yang ingin melanjutkan kuliah namun
terkendala biaya (https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id/), dengan ini kami sampaikan
persyaratan utama pengajuan bantuan ini adalah tercatat sebagai mahasiswa murni atau
reguler di Universitas Bina Sarana Informatika (bukan mahasiswa transfer atau dual campus).

Para mahasiswa calon Penerima Bantuan UKT/SPP memperhatihan hal-hal sebagai berikut :
1. Kriteria Pengusul Penerima Bantuan UKT/SPP Semester Gasal 2021/2022, antara lain :
a. Prioritas pada mahasiswa dari keluarga peserta Program Keluarga Harapan (PKH),
keluarga pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau mahasiswa dari keluarga dengan
pendapatan kotor gabungan orangtua/wali maksimal Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah)
atau jika dibagi jumlah anggota keluarga maksimal Rp. 750.000,- (tujuh ratus lima puluh
ribu rupiah) per anggota keluarga;
b. Mahasiswa yang orangtua/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena
terdampak pandemi Covid-19 dan tidak sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal
2021/2022 ;
c. Mahasiswa yang tidak sedang dibiayai oleh Program Bidikmisi/KIP Kuliah atau
program beasiswa lainnya yang membiayai UKT/SPP baik secara penuh atau sebagian,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Tidak tercatat diperguruan tinggi sebagai penerima Bidikmisi/KIP Kuliah on going;
2. Tidak sedang menerima beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta
yang telah membiayai UKT/SPP secara penuh/sebagian.
d. Penerima Bantuan UKT/SPP mahasiswa adalah mahasiswa pada program:
1. Diploma Tiga (D3);
2. Sarjana (S1).
e. Beasiswa diperuntukan bagi mahasiswa Semester 3, Semester 5, dan Semester 7 dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Mahasiswa aktif pada Semester 3 dan Semester 5 untuk Program Diploma Tiga (D3)
serta Semester 3, Semester 5 dan Semester 7 untuk Program Sarjana (S1) dan sedang
menjalankan perkuliahan Semester Gasal 2021/2022;
2. Mahasiswa harus melengkapi data NIM dan NIK mahasiswa pada saat pengusulan.

2. Data yang dibutuhkan sebagai persyaratan dan wajib dimiliki calon pengusul bantuan
UKT/SPP.
a. Surat terdampak Covid-19 (salah satu):
1. Surat PHK orang tua (jika penanggung jawab pembayaran orang tua)/
2. Surat PHK diri sendiri (jika penanggung jawab pembiayaan kuliah adalah diri sendiri)/
3. Identitas Ojol (Ojek Online) (jika orang tua atau penanggung biaya adalah driver Ojol)/
4. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan/ RT/RW.
 5. Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari instansi manapun (materai Rp.10.000,)
6. Surat pengajuan oleh orang tua (jika yang menanggung orang tua) atau penanggung
jawab pembiayaan kuliah.
7. Surat pernyataan dari mahasiswa bahwa orangtua/wali/penanggung biaya kuliah
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19;
8. Scan KTP , KTM dan Kartu Keluarga;

3. Prosedur dan batas waktu pengajuan beasiswa :

a. Pengumuman dan sosisalisasi kepada mahasiswa;
b. Pendaftaran calon penerima bantuan UKT/SPP mahasiswa di Tim Beasiswa;
c. Seleksi dan verifikasi sesuai persyaratan penerima bantuan UKT/SPP mahasiswa;
d. Pengusulan penerima bantuan UKT/SPP mahasiswa dari Tim Beasiswa ke Bagian
Keuangan;
e. Pengusulan calon penerima bantuan UKT/SPP mahasiswa melalui sistem KIP Kuliah
(https://kip-kuliah.kemdibud.go.id) oleh Operator KIP Kuliah Universitas Bina Sarana
Informatika;
f. Jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No. Kegiatan Waktu

1 Pengumuman 25 Agustus 2021
2 Pendaftaran Calon Peserta 25 Agustus – 5 September 2021
3 Verifikasi dan Seleksi di Tim Beasiswa 6 – 9 September 2021
4 Penetapan Calon Penerima Bantuan 10 – 13 September 2021
5 Pengumuman Hasil Seleksi 14 – 15 September 2021
6 Pengusulan ke laman SIM KIPK 16 – 17 September 2021

4. Mekanisme pendaftaran
a. Persyaratan lengkap dan contoh format pengajuan Bantuan UKT dapat di akses melalui
link berikut ini https://bit.ly/UKT-UBSI
b. Upload berkas persyaratan via Google form https://bit.ly/UKT-UBSI. Batas waktu
pengiriman sampai dengan tanggal 5 September 2021
c. Berkas berupa hardcopy (pemberkasan harus berkas asli kecuali KTM/KTP/Surat
PHK/Kartu Keluarga) dikirimkan melalui pos/paket/ojek online sampai dengan tanggal
10 – 13 September 2021 ke alamat berikut :

Tim Beasiswa
Gedung Rektorat Universitas Bina Sarana Informatika
JL. Kramat Raya No. 98, Senen Jakarta Pusat 10420
CP : RIR nomor 0813-1599-5661 (WA)

5. Pengisian pendaftaran bantuan UKT/SPP ini adalah bersifat pengajuan dan akan
dilakukan proses penilaian kelayakan mahasiswa calon penerima Batuan UKT/SPP dan
kelengkapan berkas serta kuota yang tersedia. Calon mahasiswa yang akan menerima
bantuan UKT/SPP akan diumumkan lebih lanjut.
Demikianlah pengumuman ini kami sampaikan. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas dapat
ditanyakan langsung ke Tim Beasiswa CP : RIR nomor Hp. 0813-1599-5661 (WA).

Rektor,

Dr. Mochamad Wahyudi, MM, M.Kom, M.Pd

Tembusan :
1. Wakil Rektor
2. Kepala Biro
3. Dekan
4. Kaprodi
5. Kepala Kampus/Staf Operasional
Hal : Permohonan Bantuan UKT/SPP Mahasiswa Program Kemdikbud

Kepada Yth,
Rektor Universitas Bina Sarana Informatika
Dr. Mochamad Wahyudi, MM, M.Kom, M.Pd
Di Tempat

Dengan Hormat,

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Jenjang Pendidikan : ……………………………………………………………………
Semester : ……………………………………………………………………
Kampus : ……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan Program Bantuan UKT/SPP dari Kementerian Pendidikan Kebudayaan

Riset dan Teknologi (Kemendikbud-Ristek) dikarenakan orang tua/wali sebangai penangung
jawab kuliahsaya terdampak Covid-19 dan secara finansial tidak dapat membayar UKT/SPP pada
Semester Gasal 2021/2022.

Saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Bukti terdampak Covid-19 (Surat PHK / Bukti Ojek Online / SKTM)*
2. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari instansi manapun
3. Surat pernyataan terkendala finansial karena terdampak Covid-19
4. Kartu PKH / KKS (apabila ada)*
5. Kartu Keluarga
6. KTP (Kartu Tanda Penduduk) milik mahasiswa
7. KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
* coret yang tidak perlu

Demikianlah permohonan saya saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami
ucapkan terima kasih.

…………………………….., ………………….., 2021

Hormat Saya,
Pemohon

(Nama Mahasiswa)
NIM
 SURAT PENYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Program Pendidikan : Diploma Tiga (D3) / Sarjana (S1)
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Hp : ……………………………………………………………………
Besaran UKT *) : ……………………………………………………………………
Pekerjaan orang tua : ……………………………………………………………………
Pendapatan Gabungan Orang tua/bulan : ……………………………………
Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan : ……. Orang.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Orang tua/wali tidak dapat membayar UKT/SPP Semester Gasal 2021/2022 dikarenakan
terdampak pandemi Covid-19 yaitu ……………………………………………….**).
2. Data saya benar adanya, apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan tidak benar
dan tidak sesuai, maka saya siap diberikan sanksi pembatalan bantuan UKT/SPP
mahasiswa atau sanksi lain baik akademik maupun adminitratif yang berlaku di
Universitas Bina Sarana Informatika.

Demikianlah surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

….., ………………………, 2021

Mengetahui
Orang tua/Wali Mahasiswa Yang menyatakan,

Materai 10.000

(………………………………………) (……………………………………..)
NIM
Keterangan :
*) diisi besaran UKT per semester dalam program studi
**) diisi dengan dampak yang dialami
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………

Nim : ……………………………………………………………………
Jenjang Program : Diploma Tiga (D3) / Sarjana (S1)
Program Studi : ……………………………………………………………………
Semester : ……………………………………………………………………
Kampus : ……………………………………………………………………
IPK : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Telp : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ lembaga tertentu.
2. Sampai dengan bulan Desember 2021 masih aktif/ belum lulus.

Apabila dikemudian hari ternyata terbukti saya menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan
sanksi dan bersedia mengembalikan bantuan tersebut kepada pihak yang berwenang.

…………., ……………… 2021

Yang membuat pernyataan,
(Pemohon beasiswa)

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Mahasiswa)
NIM