PENGUMUMAN BEASISWA BANTUAN UKT 2021

Beasiswa bantuan UKT/SPP adalah Beasiswa bagi Mahasiswa Perguruan Tinggi di bawah binaan LLDIKTI
Wilayah VII Jawa Timur Yaitu Mahasiswa Fakultas Teknik, Fakultas Kesehatan dan Fakultas Sosial dan
Humaniora, Beasiswa bantuan UKT/SPP hanya berlaku satu semester, yang berminat Segera mengajukan
permohonan Bantuan UKT/SPP dengan persyaratan sebagai berikut :
A. Persyaratan Umum :
1. Mahasiswa Jenjang S1 serendah-rendahnya pada semester III dan setinggi-tingginya pada semester VII
2. Mahasiswa Jenjang Diploma (D3) serendah-rendahnya pada semester III dan setinggi-tingginya pada
semester V .
3. Foto Copy KTM ( Surat Keterangan Mahasiswa aktif ) dan KRS semester Ganjil 2021/2022 yang masih
berlaku.
4. Foto Copy Sertifikat Orientasi Mahasiswa Baru.
5. Foto copy Kartu Keluarga 2 Lembar.
6. Foto Copy KTP 2 Lembar.
7. Mengisi google form : https://forms.gle/WKwz6DVU1eb9XWya8
8. Semua persyaratan dikumpulkan ke kantor BAK (Pusat) diruang Fakultas Teknik Kepada Bapak Ahmad
Khairi, M.Kom (082314832525) atau Bapak Subairi, S.Sos.I.(081333927755) Adapun Teknis
pengumpulan berkas sebagai berikut :
1. PUTRI tanggal 4 – 8 September 2021
2. PUTRA tanggal 9 – 13 September 2021
Diluar jadwal tersebut kami tidak bisa menerima berkas.
9. Pengumpulan berkas dilayani Pukul 09.30 s/d 15.00 WIB.
B. Persyatan Khusus
1. Beasiswa Bantuan UKT/SPP
a. Foto Copy KHS dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 3,00.
b. Melampirkan surat atau Kartu Penerima Program Keluarga Harapan (PKH), Keluarga Pemegang
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS). (Jika ada)
c. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa bahwa Terdampak Covid-19.
d. Mahasiswa membuat surat pernyataan bahwa orangtua/wali/penanggung biaya kuliah mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi covid-19 menggunakan materai 10000 (Contoh
Telampir).
e. Berkas pengajuan dikumpulkan dalam map warna merah untuk Fakultas Teknik, warna biru untuk
Fakultas Kesehatan dan map warna kuning untuk Fakultas Sosial dan Humaniora.
C. Persyaratan Pendukung
1. Foto Copy SK Pengurus Pondok Pesantren Nurul Jadid yang masih berlaku (bukan SK kepanitiaan).
2. Foto Copy SK Pengurus Organisasi Intra Kampus yang masih berlaku (UKM, HIMAPRODI, BEM) .
3. Foto Copy Piagam atau bukti prestasi lainnya yang diselenggarakan oleh KemristekDikti dan atau
organisasi lain baik tingkat nasional, Regional maupun Internasional.

Paiton, 26 Agustus 2021

Wakil Rektor IV

KH. FAIZ, M.Fil.I

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar
UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya tidak sedang menerima
pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang
berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang
tidak benar.

………….., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ketua Prodi

Materai
Rp10.000,-

_______________________ ___________________________
NIDN. ………………………. NIM.

Catatan : Harus di ketik tidak di tulis tangan