SURAT PERMOHONAN BANTUAN UKT/SPP

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMTK 2O2O/2021

Kepda Yth.
Bapak Ibu
Wakil Rektor III Universitas Riau Kepulauan
Di Tempat
Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NPM :
Program Studi :
Jurusan :
Semester :
Nomor Hand Phone :
Dengan ini, mengajukan permohonan Bantuan UKT/SPP dengan alasan (menyebutkan alasan
alasan yang mendasari permohonan, alasan tergantung yang bersangkutan).
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, saya Lampirkan:
a. Surat permohonan
b. Surat keterangan aktif kuliah dari fakultas
c. Surat Pernyataan calon penerima Bantuan UKT/SPP Semester Ganjil Tahun Akademik
2020/2021
d. Fotokopi KTP dan KK
e. Fotokopi kartu Program Keluarga Harapan (PKH) atau Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
f. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan
Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………...,……………………..
Mahasiswa yang mengajukan

_____________________________
NPM:
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester : /
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar
UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima
pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang
berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang
tidak benar.

………….., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Dekan Fakultas__________________.
Materai
Rp6.000,-

_______________________ ___________________________
NIDN. ………………………. NIM.