SURAT PERJANJIAN

MAHASISWA PENERIMA KIP KULIAH

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………..……….…………..

NIM : ………………………………………………………………………………..….………………..
Program Studi/ Fakultas : ……………………………………………………………………………..……………….……..
Email : …………………………………………………………………………………………………….. Nomor HP :
……………………………………………………………………………………………………..

Bahwa saya adalah mahasiswa Universitas Andalas penerima beasiswa KIP Kuliah Tahun Akademik 2022/2023 dengan ini
berjanji :

1. Bersungguh-sungguh menjalani studi dan mentaati semua peraturan yang berlaku di Universitas Andalas.
2. Bersedia dibatalkan sebagai penerima beasiswa KIP Kuliah apabila :
a. Meninggal Dunia
b. Putus Kuliah/tidak melanjutkan Pendidikan
c. Tidak diketahui keberadaannya
d. Menolak menerima KIP Kuliah
e. Dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
f. Terbukti melakukan kegiatan yang bertentangan dengan Pancasila dan Undang – undang Dasar Negara
Republik
Indonesia Tahun 1945
g. Tidak lagi memenuhi ketentuan prioritas sasaran (ekonomi dan atau akademik) sebagai penerima KIP Kuliah
3. Menerima beasiswa KIP Kuliah yang dipergunakan untuk :
a. Biaya hidup sebesar Rp.5.700.000,- (lima juta tujuh ratus ribu rupiah) per mahasiswa per semester yang
dibayarkan langsung oleh Kemendikbudristek ke rekening mahasiswa dengan pencairan Rp.950.000 (Sembilan
ratus lima puluh ribu rupiah) per bulan berjalan.
b. Biaya penyelenggaraan Pendidikan/ UKT sesuai UKT Prodi masing-masing per mahasiswa per semester yang
dibayarkan langsung ke rekening Universitas Andalas
4. Kegiatan Pemantauan dan Evaluasi
a. Mahasiswa penerima beasiswa KIP Kuliah, diharuskan mengikuti kuliah umum, seminar, workshop tingkat
Universitas dan Fakultas/Prodi paling sedikit 5 (lima) kali per semester dan dilaporkan kepada Direktorat
Kemahasiswaan Universitas Andalas melalui Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas.
b. Melaporkan Kartu Hasil Studi (KHS) setiap akhir semester dan Kartu Rencana Studi (KRS) kepada pengelola
KIP Kuliah Universitas Andalas melalui Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas yang dipergunakan untuk
pemantauan dan evaluasi berkala penerima beasiswa KIP Kuliah.
c. Kreatifitas dalam bidang ko – kurikuler pada unit – unit kegiatan mahasiswa tingkat Universitas dan
Fakultas/Prodi dan dilaporkan melalui Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas.
d. Penyelesaian studi tepat pada waktunya dan sesuai dengan seluruh ketentuan beasiswa KIP Kuliah (S1
maksimal 8 Semester, D3 maksimal 6 Semester) dan apabila tidak dapat menyelesaikan studi sesuai ketentuan
maka besaran biaya pendidikan semester selanjutnya ditentukan oleh kebijakan Universitas Andalas.
Demikian surat perjanjian ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Padang,
Mahasiswa yang bersangkutan

Materai
Rp.
10.000,00
 (……………………..……………..…….)
Mengetahui:
Direktur Kemahasiswaan Ketua Prodi Orang Tua

Khandra Fahmy, STP., M.P., Ph.D (……………………………………….……….) ( ……………….………………..….

…) NIP. 198104082008121002

Catatan : Tandatangan orang tua tidak boleh diwakilkan

Pernyataan dibuat rangkap 3 : 1 lembar asli distempel fakultas diserahkan ke Direktorat Kemahasiswaan Unand,
fotocopy 1 lembar untuk fakultas, dan 1 lembar untuk yang bersangkutan /orangtua.