SYARAT ADMINISTRASI

PENGAJUAN PERMOHONAN PENCICILAN PEMBAYARAN

BIAYA PENDIDIKAN (BP)

1. Formulir “surat pernyataan kesanggupan membayar biaya pendidikan

dengan skema cicilan” yang ditandatangani oleh mahasiswa bermaterai
Rp10.000 (form terlampir pada halaman 2)
2. Scan kartu keluarga (KK)
3. Slip gaji ayah dan ibu atau penanggung biaya pendidikan bulan November
2023 / surat keterangan penghasilan yang dikeluarkan minimal tingkat
kelurahan dengan tanggal terbaru
4. Print out siak-ng bagian riwayat pembayaran
5. SPT pajak penghasilan orang tua / penanggung biaya pendidikan
6. Mutasi rekening orang tua / penanggung biaya pendidikan 1 bulan terakhir
(rekening yang digunakan sebagai penerimaan gaji kedua orang
tua/penanggung jawab biaya pendidikan)
7. Berkas pendukung lainnya bila diperlukan contoh: surat keterangan
kematian, surat keterangan phk, surat keterangan tidak mampu, dan lain-
lain.

Permohonan pencicilan dapat tidak disetujui apabila tidak

memenuhi persyaratan atau kelayakan untuk mendapatkan
fasilitas pencicilan.

Seluruh Persyaratan Administrasi disubmit

paling lambat pada hari Sabtu, 20 Januari 2024
pukul 23.59 WIB, melalui link berikut ini
https://bit.ly/SkemaPencicilan_FIAUI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN DENGAN
SKEMA CICILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………………

NPM (Nomor Pokok Mahasiswa) : ………………………………
Sarjana (S1)
Program/Jenjang Pendidikan *) : Diploma/Vokasi Reguler / Paralel /
Ekstensi
Magister/S2 Doktoral/S3

Profesi Spesialis

Program Studi/Jurusan/Peminatan : ……………………………………………………………………………………

Alamat/tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Nomor Telepon Rumah/HP : ……………………………………………………………………………………
Alamat Email : : ……………………………………………………………………………………

Menyatakan :

1) Mengajukan permohonan dispensasi pembayaran biaya pendidikan Universitas Indonesia, dengan skema
pembayaran sebagai berikut :

Term / Semester / Tahun Ajaran : 2

1 GENAP 2023/2024

Total Biaya Pendidikan : Rp. ………………………….

Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………………

Skema pembayaran :
Tahap
Periode/Tanggal Pembayaran Jumlah Keterangan
Pembayaran

Cicilan 1 1 Februari 2024 s.d. 29 Februari 2024 Rp. ……………………… 50%

Cicilan 2 1 Maret 2024 s.d. 31 Maret 2024 Rp. ……………………… 30%
Cicilan 3 1 April 2024 s.d. 30 April 2024 Rp. ……………………… 20%

Jumlah Rp. 100%

2) Bersedia memenuhi semua kewajiban dalam melaksanakan registrasi administrasi, dan akan membayar/ melunasi
biaya pendidikan periode semester/term berjalan sesuai jadwal dan ketentuan yang berlaku.
3) Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan Universitas Indonesia apabila tidak memenuhi kewajiban dan atau tidak
melaksanakan pembayaran biaya pendidikan semester/term berjalan sesuai dengan tahapan/ skema dan jadwal
pembayaran.

Depok, ………………………………………

Yang menyatakan

materai 10.000

……………………………………….