FM-BINUS-AA-FRM-190/R2

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH PROGRAM

BINUS UNIVERSITY
TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Calon) Mahasiswa Aura Amelia Sefiani

: ………………………………………………………………………………………………...
Nama Orang Tua/Wali Samiyah
: ………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap Perumahan Sepinggan Pratama Blok A8/11

: ……………………………………………………………………………………………
Kota/Kode Pos 76115
: ……………………………………………………………………………………………
Nomor HP : 081344528861
……………………………………………………………………………………………
Email mydarlad15@gmail.com
: ……………………………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan pindah Program dengan keterangan sebagai berikut:

Program Awal : DKV Creative Advertising

………………………………………………………………………………………………
No. Pendaftaran 26141667
: ………………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa : 11490
………………………………………………………………………………………………
Gelombang / Hasil TPKS BINUS 2B
: …………………………… Lulus Beasiswa 100%
/ ……………………………………………………………
Lokasi Kampus : Binus Kemanggisan
………………………………………………………………………………………………

Menjadi :

Program Pindahan Visual Communication Design (DKV)

: ………………………………………………………………………………………………
No. Pendaftaran 26141667
: ………………………………………………………………………………………………
Gelombang / Hasil TPKS BINUS 2B
: …………………………… / Lulus Beasiswa 100%
……………………………………………………………
Lokasi Kampus : Binus Malang
………………………………………………………………………………………………

Terkait Program Awal, saya telah melakukan pembayaran Dana Pendidikan dengan rincian sebagai
berikut:

Jenis Biaya Jumlah (Rp) Tanggal Pembayaran

Saya memohon agar Dana Pendidikan tersebut dapat dialihkan untuk pembayaran Dana Pendidikan
Program Pindahan.

Terkait permohonan yang saya ajukan, saya memahami dan menyetujui bahwa :
 1. Untuk dapat pindah ke Program Pindahan, BINUS UNIVERSITY akan melakukan penilaian
ulang terhadap hasil Tes Potensi Keberhasilan Studi (TPKS) pemohon dan meminta dokumen
tambahan (apabila dibutuhkan), termasuk terkait pemberian beasiswa. Keputusan BINUS
UNIVERSITY bersifat final dan mutlak.

2. Proses pindah program akan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 3.000.000 (tiga juta
Rupiah) apabila:
a. Permohonan pindah program diajukan setelah tanggal 31 Juli 2022; dan/atau
b. Permohonan pindah program dilakukan untuk kedua kalinya dan atas permohonan
pindah program sebelumnya telah disetujui oleh BINUS UNIVERSITY.
3. Batas waktu pengajuan permohonan pindah program adalah sampai dengan tanggal 18
Agustus 2022.
4. Apabila terdapat kekurangan pembayaran Dana Pendidikan Program Pindahan, maka
pemohon bersedia membayar kekurangan Dana Pendidikan tersebut, yang jadwal dan
jumlahnya ditentukan oleh BINUS UNIVERSITY.

Demikian formulir permohonan ini saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Balikpapan
………………. , 29 Oktober 2021
………………………………

Pemohon Mengetahui,

Aura Amelia Sefiani )

( …………………………………………………. Samiyah
( …………………………………………………………. )
(Calon) Mahasiswa Orang Tua/Wali