SURAT PERNYATAAN

PESERTA PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) DESA

JENJANG STRATA 2 (S2)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jabatan Pegiat Desa : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………
Universitas/Prodi : ………………………………………………………/
………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………

Dalam pelaksanaan Program RPL Desa Jenjang S2, menyatakan dengan sebenar-
benarnya, bahwa Saya:

1. sanggup mengikuti Program RPL Desa jenjang S2 dengan penuh semangat dan
bertangung jawab sesuai dengan ketentuan dan kebijakan yang berlaku;
2. pada saat mendaftar belum pernah lulus dan memiliki ijasah Sarjana Strata 2 (S2),
apabila dikemudian hari terbukti sudah memiliki Ijasah S2 maka bersedia
mengundurkan diri dan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Bojonegoro selama pelaksanaan kuliah;
3. sanggup menyelesaikan perkuliahan dalam jangka waktu 1 (satu) tahun atau 2
(dua) semester;
4. bersedia menanggung secara mandiri Uang Kuliah Tunggal, dalam hal perkuliahan
melebihi batas waktu yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada angka 3;
5. bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro selama pelaksanaan kuliah, apabila berhenti dari Program RPL Desa
jenjang S2 dengan dasar alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan;
6. sanggup mentaati dan menjalankan Pakta Integritas yang telah dibuat dengan
Perguruan Tinggi; dan
7. sanggup mengabdi di Desa selama minimal 4 (empat) tahun setelah lulus Program
RPL Desa jenjang S2, dalam rangka memanfatkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh untuk dibagikan ke warga masyarakat dan mengabdikan diri dalam
pembangunan desa.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pernyataan/
kebenaran data, maka Saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Bojonegoro, ……………… 2023
Pembuat Pernyataan,

Meterai
Rp10.000

(………………………..)