SURAT PERNYATAAN

MENGIJINKAN BELAJAR TATAP MUKA SELAMA PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………

Adalah orang tua/wali Peserta Didik SMP Negeri 1 Grobogan a.n.:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan mengijinkan anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran Tatap Muka selama masa Pandemi COVID-19 di SMP Negeri 1
Grobogan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur – jujurnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga. Selanjutnya surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Grobogan, ……………………. 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 10.000

…………………………………………………..