Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………

Orang tua dari

Nama Anak : ………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN

Anak saya untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap Muka (PTM) bertahap pada masa
Pandemi Covid-19 Tahun Pelajaran 2020/2021 di SMK PGRI Subang, dan saya siap antar
jemput ke sekolah. Segala akibat yang timbul dari pernyataan ini menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan tidak akan menyalahkan dan menuntut kepada pihak sekolah / Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan, dan Instansi Vertical diatasnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Subang, Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

………………………………………………..