Nama : ……………………………………………
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………
Nomer HP : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Lembaga : ……………………………………………
Alamat Lembaga : ……………………………………………
8. Jika terbukti tidak melaksanakan point 2 dan yang bersangkutan adalah PNS/penerima
sertifikasi/penerima tunjangan lainnya dari provinsi (pusat) maka harus mengembalikan
dana yang sudah diterima.
Materai 10.000
……………………………….