PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH CABANG MUHAMMADIYAH TANGGULANGIN KE-XI TAHUN 2023

Sekretariat : Desa Ngaban Kecamatan Tangggulangin Kabupaten Sidoarjo

======================================================================================
A

Nomor : 03/Panlih/IV.0/B/2023
Sifat : Sangat Penting
Hal : Surat Pemberitahuan Pencalonan

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Panitia Pemilihan Musyawarah Cabang

Muhammadiyah Tanggulangin XI memberitahukan bahwa :

Bapak / Saudara : ……………………………………….……………………………………….

Alamat : ……………………………………….……………………………………….

Telah di usulkan sebagai Calon dalam pemilihan Anggota Pimpinan Cabang Muhammadiyah
Tanggulangin periode 2022 – 2027.
Selanjutnya, Bapak/Saudara dimohon untuk mengisi Surat Pernyataan Bersedia / Tidak
Bersedia Dicalonkan dan mengisi Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Dari
Jabatan Politik / Pengurus AUM / Pimpinan Persyarikatan Sejenis (Jika perlu) yang
kemudian diserahkan kepada Panitia Pemilihan.
Surat tersebut harus sudah diserahkan kepada Panitia Pemilihan atau meminta untuk
diambil oleh panitia selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum proses pemilihan dalam
Musyawarah Cabang Tanggulangin tahun 2023.
Apabila dalam batas waktu yang telah ditetapkan tidak ada penyerahan berkas atau
permintaan untuk diambil atas berkas Pernyataan Kesediaan Dicalonkan, maka dianggap
tidak bersedia dicalonkan. (Blanko Surat Pernyataan terlampir).
Demikian surat pemberitahuan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Tanggulangin, 14 Syawal 1444 H

04 M e i 2023 M

Ketua Sekretaris

Syaifullah El Hadi, S. Pi., MM. M. Sabiq, S. Sos.

Surat Pemberitahuan Pencalonan Dan Blanko Kesediaan 1

 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG MUHAMMADIYAH TANGGULANGIN KE-XI TAHUN 2023

Sekretariat : Desa Ngaban Kecamatan Tangggulangin Kabupaten Sidoarjo

======================================================================================
Nomor : 04/Panlih/IV.0/B/2023
Lamp :-
Hal : Surat Pernyataan Kesediaan Dicalonkan sebagai Anggota Pimpinan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DICALONKAN

Assalamu’alaikum wr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ……………………………………….……………………………....
NBM : ……………………………………….……………………………....
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….……………………………....
Alamat : ……………………………………….……………………………....
No. HP : ……………………………………….……………………………
Pengalaman/Jabatan Dalam Organisasi :
1. ……………………………..........................................…….
2. ……………………………..........................................…….
3. ……………………………..........................................…….
4. ……………………………..........................................…….
5. ……………………………..........................................…….

Menyatakan (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* untuk dicalonkan sebagai Anggota Pimpinan

Cabang Muhammadiyah Tanggulangin Periode 2022-2027.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulangin, ...... Syawal 1444 H

...... M e i 2023 M

Wassalam

……………………………………
NBM :

Catatan :
*Coret yang tidak perlu

Surat Pemberitahuan Pencalonan Dan Blanko Kesediaan 2

 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG MUHAMMADIYAH TANGGULANGIN KE-XI TAHUN 2023

Sekretariat : Desa Ngaban Kecamatan Tangggulangin Kabupaten Sidoarjo

======================================================================================
Nomor : 05/Panlih/IV.0/B/2023
Lamp :-
Hal : Surat Pernyataan Pengunduran Diri Dari Jabatan Politik / Pengurus AUM /
Pimpinan Persyarikatan Sejenis

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK / PENGURUS AUM /
PIMPINAN PERSYARIKATAN SEJENIS LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
No. NBM : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Tempat Tanggal lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari Jabatan
(POLITIK / PENGURUS AUM / PIMPINAN PERSYARIKATAN SEJENIS)* pada saat
mendaftar sebagai calon Pimpinan Cabang Muhammadiyah Tanggulangin.
Selanjutnya dalam waktu maksimal 7 hari, kami akan membawa surat resmi pengunduran
diri dari jabatan tersebut jika kami terpilih sebagai Pimpinan Cabang Muhammadiyah
Tanggulangin. Bila kelak dikemudian hari diketahui bahwa kami masih menjabat jabatan yang
bersangkutan, kami siap untuk mengundurkan diri atau diberhentikan dari Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Tanggulangin periode 2022-2027.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pimpinan Cabang Muhammadiyah, sebagaimana
dimaksud dalam Surat Keputusan No. 05/KEP/V.0/B/2023 tentang Tata Tertib Pemilihan
Pimpinan Cabang Muhammadiyah Tanggulangin periode 2022-2027
Tanggulangin, ...... Syawal 1444 H
...... M e i 2023 M

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(....................................................)
NB. *Coret Yang Tidak Perlu

Surat Pemberitahuan Pencalonan Dan Blanko Kesediaan 3