PANITIA PEMILIHAN

ANGGOTA PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH BABAT

PERIODE 2022-2027
Sekretariat: Jl. Pramuka 202 Babat,0322-453000,Email : pcm.babat@gmail.com
Nomor : 02/PANLIH/IV.0/A/2023 Babat, 28 Dzulqo’dah 1444 H
Lampiran : satu bendel 17 Juni 2023 M
Hal : PEMBERITAHUAN

Yang terhormat
Bapak/Saudara
Di Tempat

Assalamu’alaikum wr. wb.

Berdasarkan usulan dari pengusul (sesuai Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah dan
Tata Tertib Pemilihan Anggota Pimpinan Cabang Muhammadiyah Babat Periode 2022-
2027), Bapak/Saudara diusulkan sebagai Calon Anggota Pimpinan Cabang Muhammadiyah
Perode 2022-2027.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami sampaikan formulir pernyataan untuk
dicalonkan (terlampir).

Blangko pernyataan untuk dicalonkan tersebut dilampiri dengan:

1. Surat penyataan memenuhi ketentuan persyaratan (bermaterai 10.000)
2. Daftar riwayat hidup
3. Pasfoto 4x6 (2 lembar)
4. Fotocopy KTP 1 lembar
5. Fotocopy NBM 1 lembar

Berkas Persyaratan tersebut dikirim ke Sekretariat Panitia Pemilihan Anggota Pimpinan

Cabang Muhammadiyah Babat di Gedung Dakwah Muhammadiyah Babat dan atau
melalui email: panlihmuscabpcmbabat@gmail.com mulai tanggal 18 J u n i 2 0 2 3 pukul
08.00 WIB sampai dengan tanggal 26 Juni 2023 pukul 17.00 WIB.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan untuk diketahui dan ditindaklanjuti. Atas
kerjasa sama Bapak/ Saudara, kami sampaikan ucapan terima kasih.

Nasrun Minallah Wa Fathun Qoriib

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Sekretaris

Nurhadi,M.Pd Basuki Rahmat,M.Pd.I

NBM.785.299 NBM. 122.919

Tembusan :
1. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Lamongan
2. Pimpinan Cabang Muhammadiyah Babat
3. Panitia Musycab 13 Muhammadiyah Babat
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DICALONKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
NBM : ……………………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
Pekerjaan / Profesi : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No Handphone /WA : ……………………………………………………………………

Menyatakan:
Bersedia / Tidak Bersedia *)
Dicalonkan sebagai Calon Anggota Pimpinan Cabang Muhammadiyah Babat

Periode 2022-2027 pada Musycab ke-13 di SMK Muhammadiyah 5 Babat.

Menyertai kesediaan, dengan ini saya :
1. Bersedia memenuhi ketentuan persyaratan dicalonkan sebagai anggota Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Babat periode 2022-2027 sebagaimana yang tertuang dalam ART Muhammadiyah
dan ditegaskan pada Tata Tertib Pemilihan Anggota Pimpinan Cabang Muhammadiyah Babat
Periode 2022-2027.
2. Bersedia melampirkan:
a. Surat Pernyataan memenuhi ketentuan persyaratan
b. Daftar Riwayat Hidup yang terisi secara lengkap
c. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
d. Fotokopi KTP 1 lembar
e. Fotokopi KTAM 1 lembar
Demikian Pernyataan kesediaan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun. Bila di kemudian hari ditemukan fakta dan/atau keterangan yang tidak sesuai dengan isi
pernyataan tersebut, saya bersedia melepaskan hak saya sebagai bakal calon dan diproses sesuai
peraturan yang berlaku.
Nasrun Minallahi Wafathun Qoriib
Dibuat di : ……………………
Tanggal : … Juni 2023

Yang menyatakan,

……………………………
NBM: ……………………
Catatan:
*) coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMENUHI KETENTUAN
PERSYARATAN CALON ANGGOTA PCM BABAT

PERIODE 2022-2027

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
KTAM / NBM : ……………………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
Pekerjaan / Profesi : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No Handphone /WA : ……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jika saya terpilih menjadi anggota Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Babat periode 2022-2027 maka saya:
1. bersedia melepas jabatan saya sebagai pimpinan organisasi politik di semua tingkatan, kecuali atas
persetujuan atau keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah,
2. bersedia melepas jabatan saya sebagai pimpinan organisasi yang amal usahanya sama dengan
Muhammadiyah di semua tingkatan, kecuali atas persetujuan atau keputusan Pimpinan Pusat
Muhammadiyah, dan
3. bersedia tidak merangkap jabatan dalam Pimpinan Muhammadiyah dan amal usahanya baik secara
vertikal maupun horizontal, kecuali atas persetujuan atau keputusan Pimpinan Pusat
Muhammadiyah,
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di
kemudian hari ditemukan fakta dan/atau keterangan yang tidak sesuai dengan isi pernyataan tersebut,
saya bersedia melepaskan hak saya sebagai anggota pimpinan terpilih dan diproses sesuai peraturan
yang berlaku.
Nasrun Minallahi Wafathun Qoriib
Dibuat di : ……………………
Tanggal : … Juni 2023

Yang menyatakan,

Materai
10.000

……………………………
NBM: ……………………
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH BABAT
PERIODE 2022-2027

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

2. NIK : ……………………………………………………………………………
3. NBM : ……………………………………………………………………………
4. Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………
5. Pekerjaan / Profesi : ……………………………………………………………………………
6. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. No Handphone/WA : ……………………………………………………………………………
8. Nama Istri : 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
9. Nama Anak : 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………
9. Riwayat Pendidikan :
TINGKAT
NO NAMA LEMBAGA LULUS TAHUN
PENDIDIKAN
1 SD / MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 PT (S-1)
5 PT (S-2)
6 PT (S-3)
7 Ponpes
8

10. Riwayat Pekerjaan :

NO INSTANSI JABATAN TAHUN
1
2
3
4
5
11. Pengalaman Berorganisasi :
a. Di Muhammadiyah :

NO TINGKAT PIMPINAN JABATAN PERIODE

1
2
3
4
5

b. Di Ortom Muhammadiyah:

NO TINGKAT PIMPINAN JABATAN PERIODE

1
2
3
4
5

c. Di Luar Muhammadiyah:
1. Ormas

NO TINGKAT PIMPINAN JABATAN PERIODE

1
2
3
4

2. Partai Politik

NO TINGKAT PIMPINAN JABATAN PERIODE

1
2
3
4

Babat,..........................................2023

FOTO 4 X 6 FOTO 4 X 6

……………………………
NBM :

Nb: Isian biodata bisa ditambahkan sesuai kebutuhan