Model : T - 1

PIMPINAN MUHAMMADIYAH CABANG

…………………………………………..

Nomor : ……./IV.0/B/2023 Tanggal , M

Lamp. : 1 bendel H.
Perihal : Permohonan Pengesahan Pimpinan
Serta Penetapan Ketuanya

Kepada Yth.
Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Lamongan
Jalan Lamongrejo 109 Lamongan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Musyawarah Pimpinan Cabang Muhammadiyah …………………………………..,

Daerah Lamongan yang telah berlangsung pada tanggal ………………………………H/
……………………………………….M. bertempat di ……………………………………
………………………………………. telah berhasil memilih Pimpinan Cabang
Muhammadiyah …………………………………. periode ………………….. dengan
susunan sebagai berikut :
No. Nama NBM Jabatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Riwayat hidup masing-masing (Model : F.1) terlampir.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua, Sekretaris,

___________________ ___________________
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat/tempat tinggal :

No Telp / HP :
Tercatat Sebagai Anggota Muhammadiyah
- Di Cabang :
- Nomor Baku Anggota Muhammadiyah sejak tahun

Riwayat Pendidikan :
1.
2.
3.
4.

Riwayat Pekerjaan :
1.
2.
3.

Pengalaman Organisasi (Jabatan dan tahun) :

Di Muhammadiyah :
1.
2.
3.
Di luar Muhammadiyah / Politik :
1.
2.
3.

Nama Istri :
Aktivitas Istri dalam Muhammadiyah / Ortom Muhammadiyah :

…………………., _________________________

Yang membuat,

Pas Foto Pas Foto

Ukuran 4x6 Ukuran 4x6
(berwarna) (berwarna) ___________________________

*Catatan : Melampirkan Foto Copy KTP dan KTA Muhammadiyah (satu lembar)
Lampiran
BLANKO ISIAN HASIL MUSYAWARAH MUHAMMADIYAH
CABANG : ________________________________
__________________________________________________

I. MUSYAWARAH KECAMATAN JUMLAH

CABANG
………………………………………. PESERTA :
II. WAKTU HARI ………………, TANGGAL …………………… …. Orang
a. Anggota PCM : …….. orang d. PRM : …….. orang
III. HADIR b. Bagian PCM : …….. orang e. PDM : …….. orang
c. Ortom Cabang : …….. orang f. Undngan : …….. orang
Nama Alamat
IV. ACARA 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

V. CARA PEMILIHAN LANGSUNG / …………………………………………………….

No. Nama-Nama Calon Terpilih Jumlah Suara Keterangan Jabatan
VI. HASIL PEMILIHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Jumlah Pemilih

VII. KESAN / SARAN

VIII. ANGGOTA PDM / Nama :

PWMYG. HADIR :

………….. Orang

…………………………., ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Pimpinan Cabang Muhammadiyah

…………………………………….

Ketua, Sekretaris,

______________________ ______________________
 DAFTAR PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH
………………………………..

No. Nama Calon Alamat Jumlah Suara

Panitia Pemilihan
PCM. ………………………………..

Ketua, Sekretaris,

_______________ _______________
 BERITA ACARA MUSYCAB
MUHAMMADIYAH …………………..

Pada hari ini …………… tanggal ………………. Bulan ………………….. tahun

……………………………………. pukul …………………………… bertempat di
………………………………………………………….. , telah dilaksanakan penghitungan hasil
pemungutan suara Musyawarah Cabang ………………………………….., dengan jumlah suara
sebanyak ………………… suara.
Suara Sah : …………… suara
Suara Tidak Sah : …………… suara
Abstain : …………… suara
Total Suara : …………… suara

Yang kemudian didapatkan hasil …… anggota Pimpinan terpilih sebagai berikut :

No. Nama Jumlah Suara

Panitia Pemilihan Pimpinan

……………………………………………………

Ketua, Sekretaris,

_________________ _________________

Saksi – saksi : Nama Tanda Tangan

1. …………………………………. …………………………..

2. …………………………………. …………………………..

3. …………………………………. …………………………..

4. …………………………………. …………………………..

5. …………………………………. …………………………..