PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….........................
NBM : ………………………………………………….........................
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………… Kode Pos : …………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia*) dicalonkan sebagai Anggota Pimpinan Cabang

Muhammadiyah Perumnas Medan II periode 2022-2027.

Dengan ini Saya lampirkan :

1. Blanko Pernyataan Kesediaan

2. Fotocopy Kartu Anggota Muhammadiyah : 2 Lembar
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) : 2 Lembar
4. PasFoto 3x4 : 2 Lembar (Warna)
5. Surat Pernyataan tidak menjabat Organisasi Politik / Organisasi yang Amal Usahanya sama
Seperti Muhammadiyah
6. Surat Rekomendasi PRM tempat berdomisili yang bersangkutan.
.

Medan, H
M

Yang Membuat,

____________________

*) Coret yang tidak Perlu

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH
PERUMNAS MEDAN II
Periode 2022-2027

01. Nama Lengkap : ………………………………………………….. _____________

02. NBM : …………………………………………………..
03. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………….. Photo
04. Alamat Lengkap : …………………………………………………..
………………………………. Kode Pos : ………. 3 x 4
HP : …………………… WA …………………….
____________
05. Pekerjaan : …………………………………………………….
06. Pendidikan a. Umum : …………………………………………
b. Agama : …………………………………………
07. Terdaftar Pada a. Ranting : ………………………………………..
b. Cabang : ………………………………………..
08. Perkaderan/Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti :
a. …………………………………………………… Tahun: ………………….
b. …………………………………………………… Tahun : …………………..
c. …………………………………………………… Tahun : …………………..
d. …………………………………………………… Tahun : ………………..…

09. Pengalaman Organisasi dalam Muhammadiyah/Ortom :

a. Tahun : ………… sebagai : ……………………………………………………
b. Tahun : ………… sebagai : ……………………………………………………
c. Tahun : ………… sebagai : ……………………………………………………
d. Tahun : ………… sebagai : ……………………………………………………
e. Tahun : ………… sebagai : ……………………………………………………
f. Tahun : ………... sebagai : ……………………………………………………
g. Tahun : ………... sebagai : ……………………………………………………

10. Pernah/Aktif dalam Ormas/Parpol : ………………………… sebagai : ……………………………

11. Keterangan Keluarga :
a. Nama Isteri/Suami : ……………………………... Umur : …… Pendd.: ..…………………….
b. Nama Anak ke-1 : ……………………………….. Umur : …… Pendd.: ..…………………….
c. Nama Anak ke-2 : ……………………………….. Umur : …… Pendd.: ..…………………….
d. Nama Anak ke-3 : ……………………………….. Umur : …… Pendd.: ..…………………….
e. Nama Anak ke-4 : ……………………………….. Umur : …… Pendd.: ..…………………….
f. Nama Anak ke-5 : ……………………………….. Umur : …… Pendd.: ..…………………….
g. Nama Anak ke-6 : ……………………………….. Umur : …… Pendd.: ..…………………….

12. Pernah Mengikuti Muktamar Muhammadiyah/Ortom :

a. Muktamar : ………………………….. Ke : ……. Tahun : ………… di : ……………………………
b. Muktamar : ………………………….. Ke : ……. Tahun : ………… di : ……………………………
c. Muktamar : ………………………….. Ke : ……. Tahun : ………… di : ……………………………
d. Muktamar : ………………………….. Ke : ……. Tahun : ………… di : ……………………………
e. Muktamar : ………………………….. Ke : ……. Tahun : ………… di : ……………………………

13. Keterangan Lain-Lain : ……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Medan, H
M

Yang Membuat,

____________________
Lampirkan Photo Copy :
1. NBM & KTP : 2 Lbr
2. Rekomendasi dari PRM Domisili