NOMOR

PENDAFTARAAN

MADRASAH TSANAWIYAH PLUS AL MAHMUD

NSM: 121235050057 NPSN: 70032946
Alamat : Jl. Al-Mahmud RT 04 RW 02 Ds. Bacem Kec. Ponggok Kab. Blitar Diisi oleh petugas
E-mail : mtsalmahmudbacem@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK

TAHUN AJARAN 2023/2024

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK FOTO

1. Nama Lengkap : ………………………………………………
2. Nama Panggilan : ……………………………………………… 3X4
3. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………
6. Asal Sekolah (SD/MI) : ………………………………………………
7. NISN : ……………………………………………...
8. Status Dalam Keluarga : ……………………………………………...
9. Anak Ke : ………………………………………………
10. Alamat Peserta Didik : ………………………………………………
………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. AYAH KANDUNG
a. Nama ayah : ……………………………………....
b. Pekerjaan Ayah : ……………………………………....
c. Alamat (Domisili) : ……………………………………....
…………………………………….....
d. Rata – rata penghasilan /bulan : ……………………………………....
e. No. Hp * : ……………………………………....
2. IBU KANDUNG
a. Nama ibu : ……………………………………...
b. Pekerjaan ibu : ……………………………………....
c. Alamat (Domisili) : ……………………………………....
…………………………………….....
d. Rata – rata penghasilan /bulan : ……………………………………....
e. No. Hp * : ……………………………………....
3. WALI PESERTA DIDIK
a. Nama : ……………………………………....
b. Pekerjaan : ……………………………………....
c. Alamat : ……………………………………....
d. No. Hp * : ……………………………………....
C. PRESTASI DAN BAKAT PESERTA DIDIK
a. Prestasi yang pernah di capai : ……………………………………….
.......…………………………………..
a. Bakat yang dimiliki : …………………………………….....

Mengetahui, Blitar, ……………….

Kepala MTs Plus Al Mahmud Orang Tua / Wali santri

(ZAWAWI ROFIQ, M.Pd) (…………………………).