Contoh LAPORAN non PNS ( belum Impasing )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………
2. NUPTK : ……………………………………………………………………
3. NRG : ……………………………………………………………………
4. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
A. Tempat tugas utama :
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………………………
2. Alamat Madrasah : ……………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………
4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………
5. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………
B. Tempat Tugas Tambahan :
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………………………
2. Alamat Madrasah : ……………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………
4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak ………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu
2. a. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru belum Impasing, bulan Juli
Agustus 2022 sebesar Rp. …… ( ……………… ) melalui Bank … No. Rekening : …………
b. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru belum Impasing, bulan
September 2022 sebesar Rp. …….…… ( …………… ) melalui Bank … No. Rekening : ……
c. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru belum Impasing, bulan
Oktober 2022 sebesar Rp. …….…… ( ………………… ) melalui Bank … No. Rekening : ……
d. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru belum Impasing, bulan
November 2022 sebesar Rp. …….…… ( …………… ) melalui Bank … No. Rekening : ………
e. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru belum Impasing, bulan
Desember 2022 sebesar Rp. …….…… ( …………… ) melalui Bank … No. Rekening : ……
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Gresik, 30 Desember 2022

Kepala RA/Madrasah
Materai
10.000

____________________________ ___________________________

*) Laporan nilai nominal sesuai yang diterima (sesuai dengan penerimaan di buku rekening)

Contoh LAPORAN non PNS ( Sudah Impasing )

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama : ……………………………………………………………………………
2.NUPTK : …………………………………………………………………………….
3.NRG : …………………………………………………………………………….
4.Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
A. Tempat tugas utama :
1.Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Madrasah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
f. Baban mengajar : ……………………………………………………………………………
g. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
B. Tempat Tugas Tambahan :
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Madrasah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : …………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru sebanyak
………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu
2. a. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah Impasing, bulan Juli
Agustus 2022 sebesar Rp. .……… ( ……………… ) melalui Bank … No. Rekening : …………
b. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah Impasing, bulan
September 2022 sebesar Rp. …….…… ( …………… ) melalui Bank … No. Rekening :
…………
c. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah Impasing, bulan
Oktober 2022 sebesar Rp. …….…… ( …………… ) melalui Bank … No. Rekening : ……
d. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah Impasing, bulan
November 2022 sebesar Rp. …….…… ( ………………… ) melalui Bank … No. Rekening :
……
e. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru sudah Impasing, bulan
Desember 2022 sebesar Rp. …….…… ( …………… ) melalui Bank … No. Rekening : ………
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Gresik, 30 Desember 2022

Kepala RA/Madrasah
Materai
10.000

____________________________ ___________________________
*) Laporan nilai nominal sesuai yang diterima (sesuai dengan penerimaan di buku rekening)