SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENGAJAR

PADA TAHUN PELAJARAN ……………/……………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….…………………
Jenis Kelamin : …………………………………….………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………….……………………………………………
Alamat Lengkap : ………………….…………………………………………………
……………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No.Telepon : …………………………………...………………..
No.HP : ……….…………………………………................
Dengan ini menyatakan kesiapan dan kesediaan untuk mengabdi sebagai tenaga pengajar dan
pendidik di MA Al fathiyah untuk :

1. Mata Pelajaran : …………………………………….………………………………

Hari Tugas : 1. ……………………………………………….…………………
2. …………………………………………………………….……
3. ……………………………………………………………….…

2. Mata Pelajara : …………….………………………………………………………

Hari Tugas : 1. ……………………….…………………………………………
2. …………………………………….……………………………
3. ………………………………………………….………………

Serta tugas tambahan sebagai :

a. Wali Kelas *) b. Pembina OSIS *) c. Guru BP *)

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dengan sesungguh hati tanpa ada
tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia melaksanakan tugas dengan
penuh tanggung jawab sesuai tata tertib, job descriptions dan ketentuan yang berlaku.

Dibuat di : Jakarta
Pada Tanggal : …………………….
Yang membuat pernyataan

Nama jelas & tanda tangan

Catatan :
 *) dilingkari sesuai pilihan
 Bila bersedia harap diisi
 Diserahkan paling lambat tanggal …………