BIODATA

PANITIA / NARASUMBER / MODERATOR / PESERTA (*)

RAPAT KERJA NASIONAL IGORNAS 2023

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………..

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………..

PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………………………..

NO. NPWP : …………………………………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………………………………..

JABATAN : …………………………………………………………………………………..

PANGKAT / GOLONGAN : …………………………………………………………………………………..

INSTANSI / LEMBAGA : …………………………………………………………………………………..

ALAMAT INSTANSI / LEMBAGA : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

NO. TELEPON KANTOR : …………………………………………………………………………………..

ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………………..

NO. TELEPON RUMAH / HP : …………………………………………………………………………………..

EMAIL : …………………………………………………………………………………..

(*) Coret yang tidak perlu

Jakarta, ……… November 2023

Yang bersangkutan,

……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………
Instansi / Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………
No. Tlp / HP : ……………………………………………………………………………………………………………

Bersama ini dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, saya menyatakan bahwa:

1. Pada tanggal tersebut saya benar-benar dan hanya mengikuti kegiatan dimaksud serta tidak
mengikuti kegiatan lain pada tanggal yang bersamaan.
2. Bersedia mengikuti kegiatan ini dari awal sampai akhir sesuai dengan yang telah diatur dalam
jadwal yang telah ditetapkan oleh Panitia.
3. Bersedia mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia
4. Bersedia untuk tidak menuntut panitia diluar yang telah diberikan oleh panitia dan hal-hal lain
di luar ketetapan yang berlaku dan standar biaya yang ditetapkan
5. Bersedia bertanggung jawab secara pribadi apabila nilai biaya tiket, biaya penginapan, biaya
transport lainnya melebihi biaya yang berlaku maupun standar biaya umum yang diatur dan
ditetapkan dalam perundang-undangan / peraturan Kementerian Keuangan.
6. Bersedia mengembalikan uang ke Kas Negara apabila ada pemalsuan data/dokumen yang
dapat dibuktikan dan bertanggung jawab secara pribadi
7. Bersedia membantu panitia apabila diperlukan klarifikasi / konfirmasi terkait pelaksanaan
kegiatan dimaksud

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2023

Saya yang menyatakan,

……………………………………………….