PIMPINAN CABANG 01

PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SUNGGUMINASA
Sekretariat : Jl Persatuan No. 17 Datarang, Kec. Tombolo pao. Email: tapaksucipaotombolo@gmail.com. HP :081343744852/082291714790

Nomor : ………..
PERMOHONAN MENJADI SISWA TAPAK SUCI

Dengan Rahmat Allah Rabbul Alamin, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………….

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………….
4. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………….
7. Berat Badan : ………………………………………………….
8. Tinggi Badan : ………………………………………………….
9. Golongan Darah : ………………………………………………….
10. Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………….
a. Ayah : ………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………….
11. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………….
12. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………….
13. Keterangan Lain : ………………………………………………….
a. Olah Raga bela diri yang pernah di masuki
1. …………………………………………
2. ………………………………………….
b. Tingkat : ………………………………………………….
c. Jabatan : ………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk menjadi siswa Lembaga Perguruan Seni Bela Diri Indonesia Tapak Suci Putera
Muhammadiyah dan sanggup mentaati tata tertib serta peraturan yang berlaku dalam Perguruan Tapak Suci.
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat diterima.

……........…………………2022
Yang Bermohon Menyetujui
Orangtua/Wali
Foto 3 x 4

…………………………….. ……………………………

Mengetahui,
Pimpinan Cabang 01
Tapak Suci Putera Muhammadiyah
Sungguminasa
Ketua Umum Sekretaris Umum

………………………………. …………………………

Catatan :
1. Biaya pendaftaran : Rp. 20.000
2. Melampirkan foto ukuran 3x4 latar kuning 2 lembar
3. Iuran perbulan : Rp. 50.000