FORMULIR PENGUSULAN

CALON WARGA BERPRESTASI/WARGA PELOPOR KOTA BALIKPAPAN

TAHUN 2020

1. Nama : …………………………………………………………………………………

2. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………

3. NIK : …………………………………………………………………………………

4. Alamat : …………………………………………………………………………………

5. No. Telp : …………………………………………………………………………………

6. Kategori : Warga Berprestasi

Warga Pelopor

7. Bidang : …………………………………………………………………………………

8. Prestasi yang di raih : …………………………………………………………………………………

(Warga Berprstasi) …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. Keterangan lain : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

10. Lampiran pendukung :

a. Warga Berprestasi

Melampirkan fotocopy piagam/ sertifikat/ foto menerima piala, dan lain-lain dokumen

pendukung.

b. Waga Pelopor

Melampirkan profil/narasi/dokumentasi kepeloporan.

Balikpapan, Januari 2020

Yang Mengusulkan,

…………………………………….