Anda di halaman 1dari 3

SISWA

NOMOR INDUK SISWA : 19070001


NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) : 0058175628
1. Nama : Faiza Rafi Putra
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bondowoso, 7 Desember 2005
4. Anak Ke :2
5. Jumlah Saudara : Kandung 1
Tiri
6. Alamat : Jl. Brigpol Sudarlan RT. 17 Nangkaan - Bondowoso
…………………………………………………………
I. ORANG TUA / WALI
7. Nama Orang Tua : Ayah : Moh. Ali Ibu : Suprapti
8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : S1 Ibu : S1
9. Pekerjaan Orang Tua : Ayah : PNS Ibu : PNS
10. Agama : Ayah : Islam Ibu : Islam
11. Alamat Orang Tua : Jl. Brigpol Sudarlan RT. 17 Nangkaan - Bondowoso
…………………………………………………………
12. Nama Wali : …………………………………………………………
13. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………
14. Agama Wali : …………………………………………………………
15. Alamat Wali : …………………………………………………………

II. MASUK MADRASAH INI


16. Dari SD/MI : SDIT KIC
17. Tanggal : 15 Juli 2019
18. Surat Pindah : Nomor : ……………………… Tanggal : ……………….
19. Nomor Induk Sekolah Asal : …………………………………………………………
20. Nilai STTB / Ijazah : …………………………………………………………

No. Nilai No. Nilai


Mata Pelajaran Mata Pelajaran
Urut KKM Nilai Urut KKM Nilai

1. ………………………… …... …... 11. ………………………… …... …...


2. ………………………… …... …... 12. ………………………… …... …...
3. ………………………… …... …... 13. ………………………… …... …...
4. ………………………… …... …... 14. ………………………… …... …...
5. ………………………… …... …... 15. ………………………… …... …...
6. ………………………… …... …... 16. ………………………… …... …...
7. ………………………… …... …... 17. ………………………… …... …...
8. ………………………… …... …... 18. ………………………… …... …...
9. ………………………… …... …... 19. ………………………… …... …...
10. ………………………… …... …... 20. ………………………… …... …...

III. MENINGGALKAN MADRASAH INI


21. Tanggal : …………………………………………………………
22. Alasan : …………………………………………………………

IV. PEMBAYARAN PERAN SERTA MASYARAKAT

No. Golongan
Tahun Nama Wajib Penghasilan Besar
Urut Alamat Pembayara
Pelajaran Bayar Per Tahun Dana
n

1. 20…. / 20…. …………… ………….. ………….. ………….. …………..


2. 20…. / 20…. …………… ………….. ………….. ………….. …………..
3. 20…. / 20…. …………… ………….. ………….. ………….. …………..
4. 20…. / 20…. …………… ………….. ………….. ………….. …………..
5. 20…. / 20…. …………… ………….. ………….. ………….. …………..
6. 20…. / 20…. …………… ………….. ………….. ………….. …………..

Anda mungkin juga menyukai