Oleh
( …………………………………………………… )
DOSEN PENDAMPING LAPANGAN
A. IDENTITAS LOKASI
Nama Kecamatan
Nama Desa
Nama Mahasiswa/NIM/ Fakultas
1. ………………………………………/……………………………../.……………………… 13. ……………………………………/……………………………../……………………….
2. ………………………………………./………………………………/…………………….. 14. ……………………………………./………………………………/……………………..
3. ………………………………………/……………………………../………………………. 15. ……………………………………/……………………………../……………………….
4. ……………………………………../……………………………../……………………….. 16.…………………………………../……………………………../………………………..
5. ……………………………………./ ……………………………./ ………………………. 17..……………………………………./ ……………………………./ ………………………
6. ………………………………………/……………………………../.……………………… 18. ……………………………………/……………………………../……………………….
7. ………………………………………./………………………………/…………………….. 19. ……………………………………./………………………………/……………………..
8. ………………………………………/……………………………../………………………. 20. ……………………………………/……………………………../……………………….
9. ……………………………………../……………………………../……………………….. 21. …………………………………../……………………………../………………………..
10. ……………………………………./ ……………………………./ ……………………… 22. ……………………………………./ ……………………………./ ………………………
11. ……………………………………./ ……………………………./ ……………………… 23. ……………………………………./ ……………………………./ …………………….
12. ……………………………………./ ……………………………./ ……………………… 24. ……………………………………./ ……………………………./ …………………….
Catatan : Halaman ini dapat diperbanyak sesuai jumlah mahasiswa di setiap lokasi
B. JENIS KEGIATAN
Solusi:
Solusi:
Solusi:
Solusi:
Nama Kegiatan (07)
Waktu Pelaksanaan
Sumber Dana
Besar Dana
Realisasi (%)
Kendala :
Solusi:
Solusi:
Solusi:
Tanggal : ………………………………………….
Mengetahui,
………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….
*)
Nama/Tanda tangan/Cap