Kelompok I : 1.

Rahmatia Idris

2. Robbiyatul A. Suleman

3. Wirnawati Mantu

Pertanyaan Kuisioner

SURVEY PENERIMA BANTUAN PROGRAM KELUARGA HARAPAN

DIDESA TINGKOHUBU BARAT KECAMATAN SUWAWA KABUPATEN

BONEBOLANGO

Petunjuk Pengisian

 Mohon angket ini diisi oleh Saudara/i dengan menjawab seluruh pertanyaan

yang ada.

 Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan dan seluruh pilihan jawaban.

 Pilihlah jawaban yang paling sesuai menurut Saudara/i dan berikan tanda (X)

pada jawaban yang Saudara/i pilih.

 Jika ada pertanyaan yang kurang dipahami, tanyakan langsung kepada peneliti.

 Mohon semua pertanyaan diisi dengan jujur, benar, dan tidak ada yang

terlewatkan kecuali ada petunjuk melewatinya.

 Atas kesediaan Saudara/i dalam membantu peneliti mengisi kuisioner, peneliti

mengucapkan terima kasih.

I. Kharakteristik Umum Responden

1. Nama :........................................................................................

2. Umur :........................................................................................

3. Agama :........................................................................................

4. Pendidikan terakhir :........................................................................................

a. SD

b. SMP

c. SMA

d. Diploma

e. Sarjana

5. Suku Bangsa

a. Nias

b. Batak

c. Padang

d. Jawa

e. Melayu

f. Lainnya (sebutkan) . ..................................................................................

6. Jumlah Anak (sebutkan) ...................................................................................

7. Pekerjaan

a. Buruh

b. Petani

c. Wiraswasta/Pedagang

d. Lainnya (sebutkan) .......................................................................................

8. Penghasilan Perbulan (sebutkan) .......................................................................

II. Evaluasi Pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH)

A. Masukan (input)

9. Menurut Ibu apakah seleksi yang dilakukan oleh Pendamping Program

Keluarga Harapan (PKH) sesuai dengan kriteria yang ditetapkan sebagai

peserta Program Keluarga Harapan (PKH)?

a. Sangat Sesuai

b. Sesuai

c. Kurang Sesuai

10. Menurut Ibu, apakah bantuan PKH benar-benar telah ditujukan kepada

Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM) dan telah sesuai dengan kriteria

peserta penerima bantuan PKH?

a. Sangat Sesuai

b. Sesuai

c. Kurang sesuai

11. Apakah pemberian dana bantuan PKH benar-benar berguna untuk memenuhi

kebutuhan hidup peserta PKH?

a. Sangat Setuju

b. Setuju

c. Tidak Setuju

12. Apakah Ibu mengetahui tujuan Program Keluarga Harapan (PKH)?

a. Mengetahui

b. Kurang mengetahui

c. Tidak mengetahui
13. Apakah Ibu mengetahui tentang hak dan kewajiban sebagai peserta PKH?

a. Mengetahui

b. Kurang Mengetahui

c. Tidak Mengetahui

14. Apakah Ibu mengetahui tentang sanksi yang akan diterima apabila melanggar

kewajiban sebagai peserta PKH?

a. Mengetahui

b. Kurang Mengetahui

c. Tidak Mengetahui

15. Apakah Proses pencairan dana bantuan PKH tepat pada waktu yang telah

ditentukan sebelumnya?

a. Ya

b. Tidak

16. Apakah ada kendala yang terjadi didalam proses pencairan dana PKH?

a. Ada

b. Tidak Ada

17. Menurut Ibu, apakah pihak pendamping Program Keluarga Harapan (PKH)

memiliki kemampuan yang baik dan ahli dalam menjalankan Program

Keluarga Harapan (PKH) di Desa anda?

a. Mampu

b. Kurang Mampu

c. Tidak mampu
B. Proses (process)

18. Apakah Ibu pernah hadir dalam rapat/musyawarah yang dilaksanakan oleh

pendamping Program Keluarga Harapan (PKH) untuk membahas program

yang akan dilaksanakan?

a. Pernah

b. Tidak pernah

19. Apakah penyampaian informasi tentang PKH sangat mudah dipahami oleh

peserta PKH?

a. Sangat Setuju

b. Setuju

c. Tidak Setuju

20. Apakah pemberian dana bantuan PKH telah sesuai dengan yang diharapkan

masyarakat?

a. Sangat Sesuai

b. Sesuai

c. Tidak Sesuai

21. Apakah Ibu sebagai peserta Program Keluarga Harapan (PKH) mendapatkan

hak untuk memperoleh layanan pendidikan dan layanan kesehatan dan Kartu

Tanda Peserta?

a. Ya

b. Tidak (sebutkan alasannya).........................................................................

22. Apakah PKH membantu dalam mengurangi beban pengeluaran peserta PKH

dalam hal pendidikan dan kesehatan?

a. Sangat Setuju

b. Setuju

c. Tidak Setuju

23. Apakah dana bantuan yang diterima sesuai dengan beban dalam keluarga

peserta PKH?

a. Sangat Sesuai

b. Sesuai

c. Tidak Sesuai

24. Apakah pemberian dana bantuan PKH telah dilakukan secara merata kepada

Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM)?

a. Ya

b. Tidak

25. Seberapa sering pendamping Program Keluarga Harapan (PKH) melakukan

kegiatan pendampingan?

a. Sangat sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

26. Seberapa sering pendamping Program Keluarga Harapan (PKH) melakukan

kegiatan sosialisasi kepada para peserta PKH?

a. Sangat sering

b. Kadang-kadang

c. Tidak Pernah
27. Apakah kegiatan pendampingan yang dilakukan oleh pendamping PKH

memfasilitasi Ibu dalam rangka menemukan dan mengenali betapa

pentingnya pendidikan dan kesehatan di Desa anda?

a. Ya

b. Tidak

28. Menurut Ibu, apakah pihak pendamping Program Keluarga Harapan (PKH)

bersikap adil didalam melayani setiap peserta Program Keluarga Harapan

(PKH)?

a. Adil

b. Kurang adil

c. Tidak adil

29. Menurut Ibu, apakah pengelolaan Program Keluarga Harapan (PKH) yang

dilakukan oleh pihak pendamping program sudah bersifat Transparansi

(keterbukaan)?

a. Ya

b. Tidak
C. Keluaran (output)

30. Menurut Ibu, apakah pendamping Program Keluarga Harapan (PKH) di Desa

anda bermanfaat?

a. Sangat bermanfaat

b. Biasa saja

c. Tidak bermanfaat

31. Menurut Ibu, apakah pendampingan Program Keluarga Harapan (PKH) yang

dilaksanakan di Desa anda sesuai dengan kebutuhan masyarakat?

a. Sesuai

b. Kurang sesuai

c. Tidak sesuai

32. Apakah Ibu puas dengan keseluruhan Pelaksanaan Program Keluarga

Harapan (PKH) yang dilaksanakan oleh pemerintah yang bekerjasama dengan

pihak pendamping Program Keluarga Harapan di Desa anda?

a. Puas

b. Kurang puas

c. Tidak puas

33. Menurut Ibu, apakah Program Keluarga Harapan (PKH) di Desa anda

berhasil meningkatkan kesejahteraan masyarakat khususnya dalam bidang

pendidikan dan kesehatan?

a. Berhasil

b. Biasa saja

c. Tidak berhasil
 D. Pengaruh (impact)

34. Menurut Ibu, apakah dengan adanya Program Keluarga Harapan (PKH) yang

dilaksanakan di Desa anda meningkatkan kualitas kesehatan dan kualitas

pelayanan pendidikan, khususnya bagi anak-anak RTSM (rumah tangga

sangat miskin)?

a. Ya

b. Tidak (sebutkan alasan) ...............................................................................

35. Menurut Ibu, apakah pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH) dengan

memberikan pelayanan peningkatan kualitas kesehatan dan kualitas

pelayanan pendidikan, khususnya bagi anak-anak RTSM (rumah tangga

sangat miskin) sudah berhasil?

a. Berhasil

b. Kurang Berhasil

c. Tidak Berhasil

36. Menurut Ibu, apakah tujuan pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH)

dengan memperkuat ketahanan Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM) rentan

terhadap resiko menurunnya tingkat kesejahteraan sosial melalui peningkatan

kualitas kesehatan dan kualitas pelayanan pendidikan sudah berhasil?

a. Berhasil

b. Kurang berhasil

c. Tidak Berhasil
37. Menurut Ibu apakah tujuan dari pelaksanaan Program Keluarga

Harapan (PKH) dengan meningkatkan partisipasi sosial masyarakat

terhadap kesehatan dan pendidikan sudah berhasil?

a. Berhasil

b. Kurang berhasil

c. Tidak Berhasil

38. Sebutkan saran anda untuk perbaikan pelaksanaan Program

Keluarga Harapan (PKH) yang dilaksanakan oleh pemerintah yang

bekerjasama dengan lembaga pelaksana program di Desa Tetehosi

Kecamatan Idanogawo Kabupaten Nias di waktu mendatang!

..............................................................................................................
...............

..............................................................................................................
...............

..............................................................................................................
...............

..............................................................................................................
...............

..............................................................................................................
...............

..............................................................................................................
...............

..............................................................................................................
...............