RA MI MTS MA

INSTRUMEN PENDAMPINGAN
MADRASAH SEHAT

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah identitas dan data Satuan Pendidikan Anda terlebih dahulu sebelum menjawab
kuesioner ini.
2. Kuesioner ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang pelaksanaan program
Madrasah Sehat di tingkat satuan pendidikan tahun 2022.
3. Bacalah setiap pertanyaan pada kuesioner ini dengan seksama dan berilah jawaban Anda pada
setiap pertanyaan dengan memberi tanda centang (√), dan atau melengkapi pada setiap butir
pertanyaan sesuai dengan kondisi sebenarnya.
4. Jawaban bisa lebih dari satu sesuai dengan isi pertanyaan.

I. IDENTITAS/DATA DASAR SATUAN PENDIDIKAN

Nama Satuan Pendidikan : …..................................................................
Nomor NISN : …...................................................................
Alamat : …..................................................................
Kabupaten/Kota : …...................................................................
Provinsi : …...................................................................
Telp/Fax : …..................................................................
Email : …..................................................................

II. DATA PELAKSANAAN PROGRAM MADRASAH RAMAH ANAK

NO Komponen Ceklis
1. PENDIDIKAN KESEHATAN
a. Literasi Kesehatan

b. Pendidikan Gizi
c. Pendidikan Kebersihan Diri
d. Pembiasaan Aktifitas Fisik
e. Pendidikan Kesehatan Reproduksi
f. Pendidikan Ketrampilan Hidup Sehat (PKHS)
g. Pembinaan Kader Kesehatan Madrasah

h. Pemeriksaan Kesehatan
1) Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
2) Deteksi Dini Tumbuh Kembang
2. Pelayanan Kesehatan
a. Pemeriksaan Kesehatan
1) Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
2) Deteksi Dini Tumbuh Kembang
b. Imunisasi / Vaksinasi
c. Suplementasi Vitamin A
d. Pemberian Tablet Tambah Darah bagi peserta didik putri
e. Pemberian Obat Cacing
f. P3K dan P3P
g. Konseling
3. Pembinaan Lingkungan Sehat
a. Madrasah dengan sumber air layak, tersedia dilingkungan sekolah dan cukup
b. Madrasah dengan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
c. Madrasah memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah

d. Madrasah memiliki saluran drainase

f. Madrasah memiliki kantin
g. Madrasah memiliki lahan/ruang terbuka hijau
h. Madrasah memiliki tempat sampah yang terutup
i. Madrasah memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang tertutup
j. Madrasah memiliki Ruang Kelas dalam keadaan bersih
f. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok, Narkoba, Kekerasan dan Pornografi
4. Manajemen UKS/UKM
a. Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi seimbang, kespro, sanitasi, Napza
dll)
b. Ada penanggungjawab UKS
c. Tersedia media KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
d. Tersedia sarana prasarana olahraga
e. Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
f. Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
g. Terdapat perencanaan kegiatan UKS di Sekolah/madrasah

III. PENDUKUNG PROGRAM MADRASAH SEHAT

1. Selain hal-hal tersebut di atas, kegiatan apa yang telah Anda lakukan untuk
memperkuat keterlibatan masyarakat di satuan pendidikan dalam pengembangan
madrasah sehat ?
.......................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2. Apakah yang sudah di lakukan untuk mendukung program gizi madrasah?
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
 3. Apakah yang sudah di lakukan untuk mendukung program kebersihan ruang guru,
ruang kelas, kamar mandi, dll?
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

IV. KENDALA – KENDALA DALAM MENCAPAI MADRASAH SEHAT DAN SOLUSI YANG
SUDAH ATAU AKAN DI LAKUKAN
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Kepala Madrasah Petugas Monev

........................................................ .............................................