KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

A2
STKIP AL HIKMAH
Gedung Barat Lt 3-4 Kampus STKIP Al Hikmah
Jl. Kebonsari Elveka V Surabaya, Telp. (031) 8295825, Fax. 8295817
Website: www.hikmahuniversity.ac.id

Khusus Putra
FORMULIR PENDAFTARAN
Edi Aprilianto
1. Nama Lengkap : .................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir Dadahup, 20 April 1999
: .................................................................
3. Agama : .................................................................
Islam

4. Alamat Rumah Jalan Jenderal Soedirman KM. 120 PT Musirawas Citraharpindo

: .................................................................
5. Nomor Telepon/HP : 085652322999
.................................................................
6. E-mail ediaprilianto974@gmail.com
: .................................................................
7. Akun Media Sosial (Fb, IG, dll) Edhy D'Veintiun ALamsyah
: .................................................................
8. Asal Sekolah : .................................................................
SMK Miftahussalam

9. Jurusan : .................................................................
Akuntansi

10. Nilai UN (lulusan 2015 atau 2016) : .................................................................

-

11. Tahun Kelulusan : .................................................................

2017

Achmad Yusup / Pegawai Swasta

12. Nama Ayah/Pekerjaan
13. Nama Ibu/Pekerjaan
14. Penghasilan Orang Tua per Bulan
: .................................................................
: Sukinah / Ibu Rumah Tangga
.................................................................
: Rp.
.................................................................
1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

15. Nomor Telepon Orang Tua : 085752645550

.................................................................

Pilih salah satu poin saja (poin 16 atau 17)

16. Program Studi Rumpun IPA (Pend. Matematika dan Pend. Fisika)
Pilihan 1 : .................................................................
Pilihan 2 : .................................................................
17. Program Studi Rumpun Bahasa dan IPS (Pend. B.Indonesia, Pend. B.Inggris dan PGSD)
Pilihan 1 : .................................................................
Pendidikan Bahasa Indonesia

Pilihan 2 : .................................................................
Pendidikan Guru Sekolah Dasar

18. Alasan Mendaftar : (boleh memilih lebih dari satu)

Berminat menjadi guru Beasiswa PT berbasis Islam
Jurusan sesuai dengan minat Lain-lain(sebutkan)
19. Sumber Informasi Beasiswa : ................ (boleh memilih lebih dari satu)
Pameran/Presentasi Teman Saudara
Sekolah Iklan Media Sosial
Lain-lain (sebutkan) .................................................................................

Pembuang Hulu , 10
............... .......................
April 20 .....
17

Edi Aprilianto
..................................................