Pas Foto

‫معهد التربية االسالمية العصرية دارالمفكرين‬ 3x4

(3 Lembar)
PONDOK PESANTREN MODERN
DAARUL MUFAKKIRIN
Jl. Raya Leuwidamar Km.18 Kp. Janglapa Desa Sangkanmanik Kec. Cimarga kab. Lebak Prov.Banten

NO : ……….. FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

I. CALON SISWA
1. Nama Peserta Didik (Sesuai Ijazah) : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
4. NIK : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
5. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
6. NPSN (No Pokok Statistik Sekolah) : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
7. Sekolah Asal : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
8. Anak Ke Berapa : …………………………………………………………(Wajib Diisi)
9. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................................................(Wajib Diisi)

II. DATA TEMPAT TINGGAL

10. Alamat Lengkap (di Kendari) : ........................................................................................
11. Nomor Hp/Email : ........................................................................................
12. Hubungan Keluarga tempat tinggal : ........................................................................................
13. Jarak Rumah ke Sekolah : ........................................................................................

III DATA KESEHATAN

14. Berat Badan / Tinggi Badan : ........................................................................................
15. Penyakit Yang Pernah di Derita : ........................................................................................

IV DATA ORANG TUA

16. Nama Bapak :......................................... Hidup: a. Ya b. Tidak
17. NIK :.........................................................................................
18. Pekerjaan : a. PNS b. TNI c. POLRI d. Petani e. Wiraswasta f. .......................
19. Pendapatan Orang Tua/ Bulan : a. Kurang Satu Juta b. Satu Juta-Tiga Juta c. Lebih Tiga Juta
20. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
21. Alamat : ........................................................................................
22. Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................
23. Nomor HP : ........................................................................................
24. Nama Ibu : ......................................... Hidup: a. Ya b. Tidak
25. NIK : ........................................................................................
26. Tempat Tanggal Lahir
27. Pekerjaan : a. PNS b. TNI c. POLRI d. Petani e. Wiraswasta f. .......................
28. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
29. No HP
30. Nama Wali : ........................................................................................
31. NIK : ........................................................................................
32. Tanggal Lahir : ........................................................................................
33. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
34. Pekerjaan : ........................................................................................
35. No. HP : ........................................................................................

V. DATA BAKAT/HOBBY/MINAT SISWA

36. Bidang Kesenian : ........................................................................................
37. Bidang Olahraga : ........................................................................................
38. Bidang Hasta Karya : ........................................................................................

Lebak, 2022

Tanda Tangan Tanda Tangan

Orang Tua / Wali Calon Siswa

( ......................................... ) ( ......................................... )
 ‫معهد التربية االسالمية العصرية دارالمفكرين‬
PONDOK PESANTREN MODERN
DAARUL MUFAKKIRIN
Jl. Raya Leuwidamar Km.18 Kp. Janglapa Desa Sangkanmanik Kec. Cimarga kab. Lebak Prov.Banten

PERSYARATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) MTs Daarul Mufakkirin Tahun Pelajaran 2022/2023 menerima siswa baru
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir pendaftaran secara langsung
2. Fotocopy rapor kelas IV dan kelas V (semester 1 dan II) serta kelas VI (semester I) yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK).
4. Fotocopy Akta Kelahiran.
5. Pas Foto Berwarna Latar Merah Ukuran 3x4 sebanyak 3 Lembar.
6. Melampirkan Cetak NISN.
7. Melampirkan sertifikat hafalan Al-Qur’an (Jika ada).
8. Melampirkan piagam penghargaan bagi pemenang lomba bidang studi, olahraga tingkat kota, provinsi, atau tingkat
nasional (Jika ada).
9. Untuk pendaftaran secara langsung, berkas persyaratan dimasukkan dalam map snelhecter plastik warna merah
(perempuan) dan biru (laki-laki).
10. Pendaftaran dan Seleksi dimulai pada tanggal 18-19 Juli 2022