SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Jefry Kusuma
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jabatan : Penyelenggara kegiatan
Alamat : Dsn. Nglawu Rt. 01/05, Ds. Tirem, Kec. Brati

Dalam hal ini bertindak sebagai penanggungjawab kegiatan sebagai berikut :

Bentuk kegiatan : Keramaian umum
Macam : Pentas dangdut “The Sincron” dari Kab. Grobogan, Jawa Tengah
Waktu : Hari Senin, tanggal 15 April 2024, pukul 19.00 s/d 22.00 Wib
Peserta/pengunjung : +500 orang
Lokasi : Tanah pekarangan milik Sdr. Bagas terletak di Dusun Nglawu Rt. 02/05,
Ds. Tirem, Kec. Brati
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk:
1. Menjaga keamanan dan ketertiban umum selama pelaksanaan kegiatan.
2. Panitia sanggup bertanggung jawab dan di proses sesuai peraturan dan undang-undang
yang berlaku apabila dalam kegiatan terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan konflik,
tindak pidana serta gangguan Kamtibmas lainnya.
3. Panitia sanggup mengkoordinir Dinas/Instansi terkait dan peserta kegiatan untuk dapat ikut
berpartisipasi dalam menjaga keamanan.
4. Menyediakan sarana prasarana dan menerapkan protocol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Covid-19 secara ketat selama pelaksanaan kegiatan.
5. Mencegah supaya peserta tidak melakukan kegiatan-lain yang bertentangan ataupun
menyimpang daripada tujuan kegiatan.
6. Mematuhi waktu pelaksanaan sesuai dengan ketentuan.
7. Tidak melakukan kegiatan diluar jadwal maupun kegiatan yang telah tercantum dalam surat
izin dari pihak kepolisian.
8. Mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat berhubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
9. Sanggup diberhentikan/dibubarkan apabila terjadi kerawanan yang dapat mengancam
keselamatan masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, Apabila melanggar pernyataan tersebut saya siap diproses sesuai hukum/peraturan
yang berlaku.

Grobogan, 1 April 2024

Yang membuat pernyataan
MATERAI
10.000
Jefry Kusuma