SURAT PERNYATAAN

1. Dasar : a. Undang-undang No. 2 tahun 2002 tentang Polri .

b. Juklap Kapolri No Pol : Juklap/02/XII/1995 Tentang Perijinan dan Pemberitahuan
Kegiatan Masyarakat.
c. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2017 tentang Tata Cara
Perizinan dan Pengawasan Kegiatan Keramaian Umum, Kegiatan Masyarakat
lainnya, dan Pemberitahuan kegiatan Politik.

2. Berdasarkan hal diatas , saya :

a. Nama Organisasi :-
b. Nama Penanggung Jawab : DIDIE
c. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
d. Umur : 44 thn
e. Agama : Islam
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Rt. 006/Rw. 000 , Desa Batu Badinding Kec. Katingan Tengah, Kab.
Katingan Prov. Kalteng.

Kegiatan yang akan dilaksanakan :

a. Bentuk / macam : Terbuka.

b. Waktu : Hari Rabu tanggal 27 Desember 2023 Pukul 07.00 s/d 17.00 wib.
c. Tempat / Route : Rumah Kediaman Bapak Didie Rt. 006/Rw. 000 , Desa Batu Badinding
Kec. Katingan Tengah, Kab. Katingan Prov. Kalteng.
d. Kegiatan : Orgen Tunggal
e. Dalam Rangka : Sukuran Pernikahan
f. Peserta/undangan : untuk umum.

3. Dengan ini selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan sebagaimana
tersebut dalam butir 2 huruf d dan bersedia dituntut apabila dalam pelaksanaannya tidak menaati ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Penanggungjawab sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau membubarkan kegiatan apabila terjadi
penyimpangan dan pelanggaran terhadap ketentuan perundang-undangan atau adanya gejolak akan timbulnya
keributan massa.
5. Dilarang mengadakan permainan JUDI, MIRAS, PORNOGRAFI dan PORNOAKSI atau sejenisnya yang
berdampak negatif meresahkan orang lain, bertentangan dengan maksud dan tujuan permohonan yang
diajukan pemohon.
6. Sanggup dan bertanggung jawab atas segala resiko / kerugian yang akan ditimbulkan dari kegiatan
sebagaimana tersebut dalam butir 2 (dua) diatas.
7. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun pada hari
tanggal tersebut di Polsek Katingan Tengah, apabila di kemudian hari ada terjadi ketidakbenaran maka saya
bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tumbang Samba, 27 Desember 2023

Penanggung jawab / Penerima Kuasa
PENYELENGGARA

DIDIE
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR KATINGAN
Jalan Bhayangkara, 01 Kasongan 74451

SURAT IJIN
Nomor :SI/ 72 /XII/2023/POLSEK

Pertimbangan : 1. bahwa telah dipenuhinya segala yang merupakan persyaratan formal

dalam permohonan ijin kegiatan atau yang diajukan oleh pihak pemohon.
2. bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijaksanaan pemerintah pusat pada umumnya, serta
kebijaksanaan pemerintah daerah pada khususnya di tempat kegiatan
dilaksanakan.
3. bahwa kegiatan yang dilaksanakan itu dimungkinkan tidak menimbulkan
kerawanan kamtibmas, terutama dalam lingkungan di mana kegiatan
tersebut dilaksanakan.

Dasar : 1. Undang - Undang nomor 2 tahun 2002 tentang Polri.

2. KUHP Pasal 510
3. Juklap Kapolri No.Pol :Juklap/02/XII/1995 tentang Perijinan dan
Pemberitahuan Kegiatan Masyarakat.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2017 tentang
Tata Cara Perizinan dan Pengawasan Kegiatan Keramaian Umum,
Kegiatan Masyarakat lainnya, dan Pemberitahuan kegiatan Politik.

Memperhatikan : Segala kebijaksanaan pemerintah berhubung adanya ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada

1. Nama Organisasi : -
2. Nama Penanggung jawab : DIDIE
3. Umur : 44 tahun.
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia.
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Alamat : Rt. 006/Rw. 000 , Desa Batu Badinding Kec. Katingan Tengah,
Kab. Katingan Prov. Kalteng.

/ Untuk .......
Untuk penyelenggaraan sebagai berikut :

1. Bentuk acara : Terbuka .

2. Macam acara : Mengumpulkan orang banyak.
3. Waktu / Lamanya : Hari Rabu tanggal 27 desember 2023 Pukul 07.00 Wib s/d
17.00 Wib.
4. Lokasi Kegiatan/Route : Rumah Kediaman DIDIE Rt. 006/Rw. 000 , Desa Batu Badinding
Kec. Katingan Tengah, Kab. Katingan Prov. Kalteng
5. Dalam Rangka : Sukuran Pernikahan
6. Hiburan : Orgen Tunggal
7. Peserta/undangan : Untuk Umum.

Dengan catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga agar tidak melakukan kegiatan – kegiatan lain yang bertentangan maupun
menyimpang dari ketentuan atau tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
pernyataan permohonan ijin.
b. Dilarang mengadakan permainan /pertunjukan yang berbau PORNOGRAFI, JUDI ,
MIRAS atau sejenisnya yang berdampak negatif meresahkan orang lain, bertentangan
dengan maksud dan tujuan permohonan yang diajukan pemohon.
c. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan dimaksud.

2. Bilamana terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas Kepolisian akan membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diralat / diadakan perbaikan seperlunya.
4. Surat Izin ini hanya berlaku tanggal 27 Desember 2023

5. Setelah selesai melaksanakan kegiatan dimaksud, maka penanggung jawab agar segera
melaporkan hasil kegiatannya kepada kesatuan POLRI yang mengeluarkan surat ijin dalam
waktu 1 (Satu) Hari setelah kegiatan selesai.

Di keluarkan di : Tumbang Samba

Pada Tanggal : 27 Desember 2023

KAPOLSEK KATINGAN TENGAH POLRES KATINGAN

POLDA KALTENG

Tembusan : NURHERIYANTO HIDAYAT S.H., M.Si.

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 78070043
1. Kapolres Katingan.
2. Kabagops Polres Katingan.
3. Kasat intel Polres Katingan.
4. Kapolsek Katingan Tengah.