PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN DONOROJO
DESA GEDOMPOL
Alamat : Jl. Brawijaya No : 07, Ds. Gedompol, Kec. Donorojo
Web : gedompol.kabpacitan.id, Email : desagedompol@gmail.com
Kode Pos 63554

SURAT IJIN
300/280/408.61.06/2023

Pertimbangan 1. Bahwa telah di penuhinya segalanya hal yang merupakan

persyaratan formal dalam permohonan ijin kegiatan yang
diajukan oleh pihak pemohon
2. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan dipandang tidak
bertentangan dengan kebijakan Pemerintah pusat pada
umumnya serta kebijaksanaan pemerintah desa Gedompol
khususnya tempat dilaksanakan kegiatan.
3. Bahwa Kegiatan yang akan dilaksanakan itu dimungkinkan
untuk tidak menimbulkan kerawanan kamtibmas terutama
dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan
Dasar 1. Undang-undang Kepolisian Republik Indonesia No : 2 tahun
2002 Kepolisian Republik Indonesia
2. Keputusan bersama mendagri dan Menhamkam RI Nomor 153
tahun 1995 No: Kep/12/XII/1995 tentang Petunjuk Pelaksanan
Perijinan sebagaimana di atur dalam pasal 510 KUHP dan
Pemberitahuan diatur dalam UU No; 5.PPNS Tahun 1963
tentang kegiatan politik.
3. Surat pengantar RT.002/RW.004 Dusun Tirisan Desa
Gedompol Kecamatan Donorojo.
Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan adanya
ketentuan – ketentuan Perundangan yang berlaku untuk kegiatan
tersebut

MEMBERIKAN IJIN

Kepada : SUPRIYANTO
Tempat tgl.lahir : Purwokerto, 30 Juni 1955
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tirisan RT.002/RW.004 Desa Gedompol Kec.
Donorojo Kabupaten Pacitan.
Untuk : Mengadakan Keramaian
1. Bentuk : Terbuka
2. Macam : Musik Electone (Saidiztra Musik Entertainment)
3. Waktu : Selasa, 11 Juli 2023
4. Jam : 09.00 s/d 22.00 WIB
5. Tempat : Rumah Pemohon.
6. Dalam rangka : Hajatan Ngunduh Mantu

Catatan : Penanggung Jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku.

Di keluarkan : di Gedompol
Tanggal : 06 Juli 2023
Kepala Desa Gedompol

SUSANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN DONOROJO
DESA GEDOMPOL
Alamat : Jalan Brawijaya No : 07 Gedompol Kode Pos 6355

SURAT IJIN
300/201/408.61.04/2017

Pertimbangan 1. Bahwa telah di penuhinya segalanya hal yang merupakan

persyaratan formal dalam permohonan ijin kegiatan yang
diajukan oleh pihak pemohon
2. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan dipandang tidak
bertentangan dengan kebijakan Pemerintah pusat pada
umumnya serta kebijaksanaan pemerintah desa Gedompol
khususnya tempat dilaksanakan kegiatan.
3. Bahwa Kegiatan yang akan dilaksanakan itu dimungkinkan
untuk tidak menimbulkan kerawanan kamtibmas terutama
dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan
Dasar 1. Undang-undang Kepolisian Republik Indonesia No :2 tahun
2002 Kepolisian Republik Indonesia
2. Keputusan bersama mendagri dan Menhamkam RI Nomor 153
tahun 1995 No: Kep/12/XII/1995 tentang Petunjuk Pelaksanan
Perijinan sebagaimana di atur dalam pasal 510 KUHP dan
Pemberitahuan diatur dalam UU No; 5.PPNS Tahun 1963
tentang kegiatan politik.
3. Surat pengantar Rt/Rw.003/006 Dusun Pucangtuwo Ds
Gedompol Kec Donorojo Kab Pacitan.
Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan adanya
ketentuan – ketentuan Perundangan yang berlaku untuk kegiatan
tersebut

MEMBERIKAN IJIN

Kepada : SOKIMAN
Tempat tgl.lahir : Pacitan,11 November 1969
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Rt,003 Rw,006 Dusun Pucangtuwo Desa Gedompol Kec.
Donorojo Kabupaten Pacitan
Untuk : Ijin Domisili kantor perwakilan cabang LBH
1. Bentuk : LBH ( Lembaga Bantuan Hukum )
2. Nama Lembaga : LBH TRISULA
3. Kantor Pusat : Jl Jawa No 16 Bleber Sidoharjo Pacitan.

Di keluarkan : di Gedompol
Tanggal : 18 Mei 2017
Kepala Desa Gedompol

KUSNO