KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA

SURAT IJIN
NOMOR : SI / / IV / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Pasal 510 KUHPidana.

5. Surat Rekomendasi PBVSI Maluku Barat Daya Nomor : 03 /

PBVSI/MBD/IV/2023 tanggal 13 April 2023

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama : NITA EUNIKE REHY
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TIAKUR, KEC. MOA KAB. MBD.

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : TURNAMEN BOLA VOLLY YSC CUP

Waktu / Jam : 15.30 WIT s/d 18.00 WIT
Tempat : LAPANGAN YSC TOINAMAN ( kediaman Bpk Yesry Lolopaly )
Masa berlaku : 16 APRIL 2023 S/D 16 MEI 2023

Dengan Catatan ……..

-2-
Dengan Catatan :

1. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan

sebagai berikut :

a) Menjaga keamanan dan ketertiban umum.

b) Perlu memperhatikan serta menerapkan Protokol Kesehatan dalam kegiatan

berlangsung.

c) Tidak melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang bertentangan dengan norma
adat daerah setempat.

d) Melarang para pengunjung kegiatan mengkonsumsi miras dan narkoba atau mabuk-
mabukan.

e) Dilarang membunyikan sound system yang keras / yang dapat menggangu

masyarakat lainnya.

f) Melakukan koordinasi dengan pihak terkait lainya guna kelancaran pelaksanaan

kegiatan dimaksud.

g) Melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Kapolres MBD setelah berakhirnya

kegiatan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin sesuai pada poin –
poin tersebut diatas, petugas keamanan yang berwenang dapat mengambil tindakan sesuai
dengan hukum yang berlaku dan akan menghentikan kegiatan yang sedang berlangsung.

3. Demikian surat ijin ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya, apabila ada kekeliruan akan di adakan ralat seperlunya.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tanggal : 16 April 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :

1. Ka SPKT Polres Maluku Barat Daya.

2. Kapolsek Moa Lakor.
3. Arsip.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
RESORT MALUKU BARAT DAYA

SURAT IJIN
NOMOR : SI / / VII / 2019 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Pasal 510 KUHP

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN
Kepada
Nama : DOMS ROMKENY
Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
Alamat : TIAKUR KEC MOA KAB MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : ACARA SYUKURAN PERNIKAHAN

Waktu / Jam : 18.00 WIT s/d 24.00 WIT
Tempat : DESA PATI, Kab. MBD
Masa berlaku : SELASA, 23 JULI 2019

Dengan……...

-2-

Dengan Catatan :

1. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan

sebagai berikut :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban umum.

b. Tidak melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang bertentangan dengan norma
adat daerah setempat.
 c. Melarang para pengunjung kegiatan mengkonsumsi miras dan narkoba atau mabuk
mabukan.

d. Dilarang membunyikan sound system yang keras / yang dapat menggangu masyarakat
lainnya.

e. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait lainya guna kelancaran pelaksanaan kegiatan
dimaksud.

f. Melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Kapolres MBD setelah berakhirnya kegiatan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin sesuai pada poin –
poin tersebut diatas, petugas keamanan yang berwenang dapat mengambil tindakan sesuai
dengan hukum yang berlaku dan akan menghentikan kegiatan yang sedang berlangsung.

3. Demikian surat ijin ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya, apabila ada kekeliruan akan di adakan ralat seperlunya.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 23 Juli 2019

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA

WAKA

F. G. HORSAIR
KOMISARIS POLISI NRP 67050186
Tembusan :

1. Ka SPKT Polres Maluku Barat Daya

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
RESORT MALUKU BARAT DAYA

SURAT IJIN
NOMOR : SI / / VII / 2019 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Pasal 510 KUHP

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN
Kepada
Nama : REGINA TIWERY
Pekerjaan : DOKTER
Alamat : TIAKUR, KEC. MOA, KAB. MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : ACARA SYUKURAN ULANG TAHUN

Waktu / Jam : 18.00 WIT s/d 24.00 WIT
Tempat : Tiakur, Kec. Moa, Kab. MBD
Masa berlaku : SELASA, 30 JULI 2019

Dengan……...

-2-
Dengan Catatan :

1. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan

sebagai berikut :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban umum.

b. Tidak melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang bertentangan dengan norma adat
daerah setempat.

c. Melarang para pengunjung kegiatan mengkonsumsi miras dan narkoba atau mabuk
mabukan.

d. Dilarang membunyikan sound system yang keras / yang dapat menggangu masyarakat
lainnya.

e. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait lainya guna kelancaran pelaksanaan kegiatan
dimaksud.

f. Melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Kapolres MBD setelah berakhirnya kegiatan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin sesuai pada poin –
poin tersebut diatas, petugas keamanan yang berwenang dapat mengambil tindakan sesuai
dengan hukum yang berlaku dan akan menghentikan kegiatan yang sedang berlangsung.

3. Demikian surat ijin ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya, apabila ada kekeliruan akan di adakan ralat seperlunya.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 30 Juli 2019

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA

KEPALA SATUAN INTELKAM

EROLL da COSTA
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 64040886

Tembusan :

1. Ka SPKT Polres Maluku Barat Daya

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA

SURAT IJIN
NOMOR : SI / 01 / I / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Pasal 510 KUHPidana.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama Organisasi/Usaha : KAROKE PARADISE
Nama : SWEET NOVA DAHLAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TIAKUR KEC MOA KAB MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : USAHA HIBURAN KAROKE

Waktu / Jam : 19.00 WIT s/d 24.00 WIT
Tempat : TIAKUR KEC MOA KAB MBD
Masa berlaku : 23 JANUARI 2023 s/d 23 FERBUARI 2023

2//_. Dengan Catatan ………….

-2-
Dengan Catatan :

1. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :

a. Wajib Menjaga keamanan dan ketertiban umum Selama kegiatan berlangsung.

b. Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang tidak sesuai
dengan maksud dan tujuan dari tempat atau hiburan di maksud.

c. Menghimbau kepada para pengunjung untuk tidak mengkonsumsi narkoba serta

membawa senjata api maupun senjata tajam ke dalam tempat usha selama kegiatan
keramaian berlangsung;

d. Dilarang melakukan kegiatan-kegiatan lain yang bertentangan dengan tradisi daerah

setempat.

e. Dilarang keras menjual atau mengkonsumsi minuman keras tradisional maupun

beralkohol lainnya;

f. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan-kebijakan pejabat

instansi terkait, sehubungan dengan usaha hiburan tersebut.

2. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin petugas keamanan yang
berwenang dapat mengambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

3. Surat Ijin Keramaian Ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk di pergunakan
sebagimana mestinya, kecuali dalam hal kekeliruan akan di adakan ralat sepenuhnya.

4. Selambat-lambatnya 1(satu) minggu sebelum surat ijin ini masa berlakunya selesai, maka wajib
melaporkan kepada kepolisian atau satuan yang mengelurkan surat ijin ini.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 23 Januari 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :

1. Kapolsek Moa Lakor.

2. Ka SPKT Polres MBD.
3. Arsip.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
 RESOR MALUKU BARAT DAYA

SURAT IJIN
NOMOR : SI / 02 / I / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Pasal 510 KUHPidana.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama Organisasi/Usaha : KAROKE PARADISE
Nama : SWEET NOVA DAHLAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TIAKUR KEC MOA KAB MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : USAHA HIBURAN KAROKE

Waktu / Jam : 19.00 WIT s/d 24.00 WIT
Tempat : TIAKUR KEC MOA KAB MBD
Masa berlaku : 23 FEBRUARI 2023 s/d 23 MARET 2023

2//_. Dengan Catatan ………….

-2-
Dengan Catatan :

5. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :

g. Wajib Menjaga keamanan dan ketertiban umum Selama kegiatan berlangsung.

h. Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang tidak sesuai
dengan maksud dan tujuan dari tempat atau hiburan di maksud.

i. Menghimbau kepada para pengunjung untuk tidak mengkonsumsi narkoba serta

membawa senjata api maupun senjata tajam ke dalam tempat usha selama kegiatan
keramaian berlangsung;

j. Dilarang melakukan kegiatan-kegiatan lain yang bertentangan dengan tradisi daerah

setempat.

k. Dilarang keras menjual atau mengkonsumsi minuman keras tradisional maupun

beralkohol lainnya;

l. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan-kebijakan pejabat

instansi terkait, sehubungan dengan usaha hiburan tersebut.

6. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin petugas keamanan yang
berwenang dapat mengambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

7. Surat Ijin Keramaian Ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk di pergunakan
sebagimana mestinya, kecuali dalam hal kekeliruan akan di adakan ralat sepenuhnya.

8. Selambat-lambatnya 1(satu) minggu sebelum surat ijin ini masa berlakunya selesai, maka wajib
melaporkan kepada kepolisian atau satuan yang mengelurkan surat ijin ini.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 23 Februari 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :

4. Kapolsek Moa Lakor.

5. Ka SPKT Polres MBD.
6. Arsip.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA
 SURAT IJIN
NOMOR : SI / 05 / I / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Surat Pengantar Dari Kepala Desa Klis Nomor : 007 / 021 / 2023 tanggal
31 Januari 2023.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama : JUANDRI MARKUS
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DESA KLIS, KEC. MOA, KAB. MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : SYUKURAN WISUDA

Waktu / Jam : 19.00 WIT s/d 00.00 WIT
Tempat : DESA KLIS, KEC. MOA, KAB MBD
Masa berlaku : 03 FEBRUARI 2023

/_Dengan Catatan ………….

-2-

Dengan Catatan :
1. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :

a. Wajib Menjaga keamanan dan ketertiban umum Selama kegiatan berlangsung.

b. Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang tidak sesuai dengan
maksud dan tujuan dari tempat atau hiburan di maksud.

c. Menghimbau kepada para pengunjung untuk tidak mengkonsumsi narkoba serta membawa
senjata api maupun senjata tajam ke dalam tempat usha selama kegiatan keramaian
berlangsung;

d. Dilarang melakukan kegiatan-kegiatan lain yang bertentangan dengan tradisi daerah

setempat.

e. Dilarang keras menjual atau mengkonsumsi minuman keras tradisional maupun beralkohol
lainnya;

f. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan-kebijakan pejabat instansi

terkait, sehubungan dengan usaha hiburan tersebut.

2. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin petugas keamanan yang
berwenang dapat mengambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

3. Surat Ijin Keramaian Ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk di pergunakan
sebagimana mestinya, kecuali dalam hal kekeliruan akan di adakan ralat sepenuhnya.

4. Selambat-lambatnya 1(satu) minggu sebelum surat ijin ini masa berlakunya selesai, maka wajib
melaporkan kepada kepolisian atau satuan yang mengelurkan surat ijin ini.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 31 Januari 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :
1. Kapolsek Moa Lakor.
2. Ka SPKT Polres MBD.
3. Kepala Desa Klis
4. Bhabinkamtibmas Desa Klis
5. Arsip.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA
 SURAT IJIN
NOMOR : SI / / II / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Pasal 510 KUHPidana.

5. Surat Pengantar Nomor : 008 / 021 / 2023.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama :MOZES DOLWOY
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Klis, Kec. Moa Kab. MBD.

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : Syukuran Penggalian sumur

Waktu / Jam : 18.00 WIT s/d 24.00 WIT
Tempat : Kediaman Bpk. Darius Laidilkey, Desa Klis, Kec. Moa, Kab. MBD
Masa berlaku : Tanggal 14 Februari 2023

Dengan Catatan ……..

-2-

Dengan Catatan :
4. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan
sebagai berikut :

h) Menjaga keamanan dan ketertiban umum.

i) Perlu memperhatikan serta menerapkan Protokol Kesehatan dalam kegiatan

berlangsung.

j) Tidak melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang bertentangan dengan norma
adat daerah setempat.

k) Melarang para pengunjung kegiatan mengkonsumsi miras dan narkoba atau mabuk-
mabukan.

l) Dilarang membunyikan sound system yang keras / yang dapat menggangu

masyarakat lainnya.

m) Melakukan koordinasi dengan pihak terkait lainya guna kelancaran pelaksanaan

kegiatan dimaksud.

n) Melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Kapolres MBD setelah berakhirnya

kegiatan.

5. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin sesuai pada poin –
poin tersebut diatas, petugas keamanan yang berwenang dapat mengambil tindakan sesuai
dengan hukum yang berlaku dan akan menghentikan kegiatan yang sedang berlangsung.

6. Demikian surat ijin ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya, apabila ada kekeliruan akan di adakan ralat seperlunya.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 14 Februari 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :

4. Ka SPKT Polres Maluku Barat Daya.

5. Kapolsek Moa Lakor.
6. Kepala Desa Klis.
7. Arsip.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA
 SURAT IJIN
NOMOR : SI / / III / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Surat Pengantar Dari Kepala Desa Wakarleli Nomor : 145 / 061 / 2023.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama : MARNEX B . TANODY, S.Pd
Pekerjaan : KEPALA DESA WAKRLELI
Alamat : DESA WAKARLELI, KEC. MOA, KAB. MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : SYUKURAN 5 ( LIMA ) TAHUN KERJA KEPALA DESA DAN SYUKURAN
PERESMIAN, PELANTIKAN BPD WAKARLELI PERIODE 2023 – 2029.
Waktu / Jam : 19.00 WIT s/d 00.00 WIT
Tempat : KEDIAMAN Bpk. MARNEX. B . TANODY, DESA WAKARLELI, KEC. MOA,
KAB. MBD
Masa berlaku : 03 MARET 2023

/_Dengan Catatan ………….

-2-

Dengan Catatan :
5. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :

g. Wajib Menjaga keamanan dan ketertiban umum Selama kegiatan berlangsung.

h. Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang tidak sesuai dengan
maksud dan tujuan dari tempat atau hiburan di maksud.

i. Menghimbau kepada para pengunjung untuk tidak mengkonsumsi narkoba serta membawa
senjata api maupun senjata tajam ke dalam tempat usha selama kegiatan keramaian
berlangsung;

j. Dilarang melakukan kegiatan-kegiatan lain yang bertentangan dengan tradisi daerah

setempat.

k. Dilarang keras menjual atau mengkonsumsi minuman keras tradisional maupun beralkohol
lainnya;

l. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan-kebijakan pejabat instansi

terkait, sehubungan dengan usaha hiburan tersebut.

6. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin petugas keamanan yang
berwenang dapat mengambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

7. Surat Ijin Keramaian Ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk di pergunakan
sebagimana mestinya, kecuali dalam hal kekeliruan akan di adakan ralat sepenuhnya.

8. Selambat-lambatnya 1(satu) minggu sebelum surat ijin ini masa berlakunya selesai, maka wajib
melaporkan kepada kepolisian atau satuan yang mengelurkan surat ijin ini.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 02 Februari 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :
1. Kapolsek Moa Lakor.
2. Ka SPKT Polres MBD.
3. Kepala Desa Wakarleli
4. Bhabinkamtibmas Desa Wakarleli
5. Arsip.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA
 SURAT IJIN
NOMOR : SI / / III / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama : JERY SOPACUA
Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
Alamat : KOMPLEKS PLN, KEL. TIAKUR, KEC. MOA, KAB. MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : SYUKURAN PEMBUBARAN PANITIA SIDANG KE 9 JEMAAT TIAKUR 2023
DAN BUKA KERJA PEMBANGUNAN GEDUNG SMTPI SOBAT CERIA.
Waktu / Jam : 19.00 WIT s/d 00.00 WIT
Tempat : KEDIAMAN Bpk. ISACH TIWERY, KOMPLEKS SDM, KEL. TIAKUR KEC.
MOA, KAB. MALUKU BARAT DAYA.
Masa berlaku : 03 MARET 2023

/_Dengan Catatan ………….

-2-

Dengan Catatan :
1. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :

a. Wajib Menjaga keamanan dan ketertiban umum Selama kegiatan berlangsung.

b. Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang tidak sesuai dengan
maksud dan tujuan dari tempat atau hiburan di maksud.

c. Menghimbau kepada para pengunjung untuk tidak mengkonsumsi narkoba serta membawa
senjata api maupun senjata tajam ke dalam tempat usha selama kegiatan keramaian
berlangsung;

d. Dilarang melakukan kegiatan-kegiatan lain yang bertentangan dengan tradisi daerah

setempat.

e. Dilarang keras menjual atau mengkonsumsi minuman keras tradisional maupun beralkohol
lainnya;

f. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan-kebijakan pejabat instansi

terkait, sehubungan dengan usaha hiburan tersebut.

2. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin petugas keamanan yang
berwenang dapat mengambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

3. Surat Ijin Keramaian Ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk di pergunakan
sebagimana mestinya, kecuali dalam hal kekeliruan akan di adakan ralat sepenuhnya.

4. Selambat-lambatnya 1(satu) minggu sebelum surat ijin ini masa berlakunya selesai, maka wajib
melaporkan kepada kepolisian atau satuan yang mengelurkan surat ijin ini.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 03 Maret 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :
1. Kapolsek Moa Lakor.
2. Ka SPKT Polres MBD.
3. Lurah Tiakur
4. Arsip.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA
 SURAT IJIN
NOMOR : SI / / III / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama : ARSENAL PRIKLAM TOTIDI
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : RT 002 / RW 05, KELURAHAN TIAKUR. KEC. MOA. KAB. MBD

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : SYUKURAN PERNIKAHAN
Waktu / Jam : 19.00 WIT s/d 00.00 WIT
Tempat : KEDIAMAN Bpk. FERRI KOLIAAN ( LORONG PLN ).
Masa berlaku : 24 MARET 2023

/_Dengan Catatan ………….

-2-

Dengan Catatan :

5. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :
 g. Wajib Menjaga keamanan dan ketertiban umum Selama kegiatan berlangsung.

h. Tidak diperbolehkan melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang tidak sesuai dengan
maksud dan tujuan dari tempat atau hiburan di maksud.

i. Menghimbau kepada para pengunjung untuk tidak mengkonsumsi narkoba serta membawa
senjata api maupun senjata tajam ke dalam tempat usha selama kegiatan keramaian
berlangsung;

j. Dilarang melakukan kegiatan-kegiatan lain yang bertentangan dengan tradisi daerah

setempat.

k. Dilarang keras menjual atau mengkonsumsi minuman keras tradisional maupun beralkohol
lainnya;

l. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan-kebijakan pejabat instansi

terkait, sehubungan dengan usaha hiburan tersebut.

6. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin petugas keamanan yang
berwenang dapat mengambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

7. Surat Ijin Keramaian Ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk di pergunakan
sebagimana mestinya, kecuali dalam hal kekeliruan akan di adakan ralat sepenuhnya.

8. Selambat-lambatnya 1(satu) minggu sebelum surat ijin ini masa berlakunya selesai, maka wajib
melaporkan kepada kepolisian atau satuan yang mengelurkan surat ijin ini.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 23 Maret 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :
1. Kapolsek Moa Lakor.
2. Ka SPKT Polres MBD.
3. Lurah Tiakur
4. Arsip.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA
 SURAT IJIN
NOMOR : SI / / III / 2023 / SAT INTELKAM

Pertimbangan : 1. Bahwa telah dipenuhi segala hal yang merupakan persyaratan formal
dalam permohonan ijin keramaian yang telah diajukan oleh pihak
pemohon.

2. Bahwa kegiatan yang di laksanakan tidak bertentangan dengan

kebijaksanaan pemerintah pusat umumnya serta kebijakan pemerintah
daerah di mana kegiatan di laksanakan.

3. Bahwa kegiatan yang di laksanakan di mungkinkan tidak menimbulkan

kerawanan dan gangguan Kamtibmas terutama dalam lingkungan di mana
kegiatan tersebut di laksanakan.

Dasar : 1. Undang – Undang RI Nomor 02 tahun 2002 tanggal 08 Januari 2002

tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Keputusan bersama Menteri Dalam Negeri RI dan Menteri Pertahanan

Keamanan RI Nomor 153 tahun 1995 dan Nomor : Kep / 12 / XII / 1995
tentang petunjuk pelaksanan perijinan.

3. Petunjuk pelaksanan Kapolri No. Pol.: Juklak / 02 / XII / 1995 tanggal 29

Desember 1995 tentang perijinan dan pemberitahuan kegiatan
masyarakat.

4. Pasal 510 KUHPidana.

5. Surat Keterangan Dari Desa : 007 / 001 / 2023.

Memperhatikan : Segala kebijakan pemerintah berhubungan dengan ketentuan – ketentuan

perundang – undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

MEMBERIKAN IJIN

Kepada
Nama : FREDEK TOPUMERA
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA, Kec. MOA, Kab. MBD.

Untuk Kegiatan / Keramaian sebagai berikut :

Bentuk Kegiatan : Resepsi Pernikahan

Waktu / Jam : 18.00 WIT s/d 00.00 WIT
Tempat : Desa KLIS, Kec. MOA, Kab. MBD ( kediaman Bpk. Dominggus Heleryoka )
Masa berlaku : Tanggal 28 Maret s/d 29 Maret 2023

Dengan Catatan ……..

-2-

Dengan Catatan :

7. Selama kegiatan berlangsung, Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan – ketentuan

sebagai berikut :
 o) Menjaga keamanan dan ketertiban umum.

p) Perlu memperhatikan serta menerapkan Protokol Kesehatan dalam kegiatan

berlangsung.

q) Tidak melakukan kegiatan kegiatan – kegiatan lain yang bertentangan dengan norma
adat daerah setempat.

r) Melarang para pengunjung kegiatan mengkonsumsi miras dan narkoba atau mabuk-
mabukan.

s) Dilarang membunyikan sound system yang keras / yang dapat menggangu

masyarakat lainnya.

t) Melakukan koordinasi dengan pihak terkait lainya guna kelancaran pelaksanaan

kegiatan dimaksud.

u) Melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Kapolres MBD setelah berakhirnya

kegiatan.

8. Bilamana terdapat penyimpangan / pelanggaran terhadap ketentuan ijin sesuai pada poin –
poin tersebut diatas, petugas keamanan yang berwenang dapat mengambil tindakan sesuai
dengan hukum yang berlaku dan akan menghentikan kegiatan yang sedang berlangsung.

9. Demikian surat ijin ini di berikan kepada yang berkepentingan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya, apabila ada kekeliruan akan di adakan ralat seperlunya.

Dikeluarkan di : Tiakur
Pada tangga : 27 Maret 2023
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT MALUKU BARAT DAYA
KEPALA SATUAN INTELKAM

INDRA PARERA, S.Sos

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 83060599
Tembusan :

1. Ka SPKT Polres Maluku Barat Daya.

2. Kapolsek Moa Lakor.
3. Kepala Desa Klis.
4. Arsip.