KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG

SEKTOR MOUTONG
Jln.Trans Sulawesi No.116 Moutong Kode Pos 94379 Moutong, 24 Juli 2014

Nomor : B / 03 / VII / 2014/Sek-Mtg

Klasifikasi :Biasa
Lampiran : - lembar
Perihal : Rekomendasi Izin Keramaian Kepada

Yth. KASAT INTELKAM POLRES

PARIGI MOUTONG

Di

Pangi

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tenteng Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat Kepala Desa Palapi No.: 69 /PR/Pemdes/VII/2014 tanggal 18 Juli
2014 tentang Permohonan Izin Keramaian.
5. Surat Rekomendasi Camat Taopa No.:139/739.730/KESOS, tanggal 18 Juli
2014 tentang Rekomendasi Pelaksanaan Kegiatan Hiburan Rakyat dalam
bentuk Eleckton dalam rangka memeriahkan hari raya Idul Fitri 1435 H di
Lokasi Wisata Bahari Moi’an Desa Palapi Kecamatan Taopa.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

DIREKOMENDASIKAN

Kepada :
Nama : RAHMAT, S.sos
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Tompo Kec. Taopa Kab. Parigi Moutong

Untu k : Pengurusan Surat Ijin Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

Ke Halaman 2...................
 - 2 -

1. Bentuk/macam : HIBURAN RAKYAT / ELEKTON.

2. Waktu : Selasa 29 Juli 2014 dan Rabu 30 Juli 2014

3. Tempat : Lokasi Wisata Bahari Moi’an Desa Palapi Kec. Taopa Kab. Parimo.
4. Jam : 09.00 Wita s/d 18.00 Wita
5. Pengunjung : Disesuaikan.

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.

b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis
dalam surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang
tajam dan melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta
merugikan masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesiapan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabata setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan
lain berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Rekomendasi ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil
pelaksanaan kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-
lambatnya 1 (satu) minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 24 Juli 2014
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

MAT SYUKRI S.Sos

KOMISARIS POLISI NRP 72050513
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG
SEKTOR TOMINI
Jalan Trans Sulawesi Km 187 Palasa Kode Pos 94477

PP

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / / VIII / 2017 / Sek – Tmni

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan dari Kecamatan Palasa Nomor : 435 / 302 / Kesra tanggal 24
Agustus 2017, Tentang Permohonan Ijin Keramaian.

MEMBERIKAN–IJIN

Kepada :Nama : MERI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Bambasiang Kec Palasa Kab. Parigi Moutong
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Jumat, 01 September 2017
3. Tempat : Dusun II Desa Bambasiang Kec Palasa Kab Parigi Moutong
4. Dalam Rangka : Resepsi Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 00.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam ijin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 25 Agustus 2017
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TOMINI

Tembusan : HANS IRUS DJIHANGGA

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 67030090
1. Kepala Desa Salepae.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / / VI / 2014 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan dari Kepala Desa Moutong Utara Nomor :137/2034/SIK/V/2014
tanggal 28 Mei 2014, Tentang Permohonan Ijin Keramaian.

MEMBERIKAN–IJIN

Kepada :Nama : MAHALUDIN

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Gio Kec. Moutong Kab. Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Rabu, 04 Juni 2014
3. Tempat : Dusun II Desa Gio Kec. Moutong Kab. Parimo
4. Dalam Rangka : Resepsi Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam ijin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 02 Juni 2014
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
KANIT BINMAS

Tembusan : KAMSI B. MUNTOHA

INSPEKTUR POLISI DUA NRP 61060640
1. Kepala Desa Moutong Utara.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : SIK / / VI / 2014 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan dari Kepala Desa Moutong Utara Nomor :151/2034/SIK/VI/2014
tanggal 13 Juni 2014, Tentang Permohonan IjinKeramaian.

MEMBERIKAN–IJIN

Kepada :Nama : TAUFIK

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun IV Desa Moutong Utara Kec. Moutong Kab. Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Minggu, 22 Juni 2014
3. Tempat : Dusun IV Desa Moutong Utara Kec. Moutong Kab. Parimo
4. Dalam Rangka : Resepsi Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 16 Juni 2014
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
KANIT INTELKAM

Tembusan : SURADAL
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 72030353
1. Kepala Desa Moutong Utara.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / V / 2013 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Taopa Nomor : 165/300.8/KDT/2013
tanggal 18 Mei 2013, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : YUSRIN PARASILA

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Taopa Kec. Taopa Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Selasa, 21 Mei 2013
3. Tempat : Dusun II Desa Taopa Kec. Taopa Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan
1. Penanggung Jawab berkewajiban :
a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 18 Mei 2013
a.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
KANIT INTELKAM

Tembusan : SURADAL
AJUN INSPEKTUR POLISI DUANRP 72030353
1. Kepala Desa Taopa.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / II / 2013 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Tompo Nomor :
58/PIP/Pemdes/II//2013 tanggal 18 Februari 2013, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : KIAN. T

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun III Desa Tompo Kec. Taopa Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Sabtu, 23 Februari 2013
3. Tempat : Dusun VI Desa Tompo Kec. Taopa Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan
1. Penanggung Jawab berkewajiban :
a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 19 Februari 2013
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI S.Sos

AJUN KOMISRIS POLISI NRP 72050513
1. Kepala Desa Tompo
2. Kapol Pos Taopa.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / II / 2013 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Bilalea Nomor: / PIK / Pemdes/II/
2013 tanggal 06 Februari 2013, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : JAMALUDDIN

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Desa Bilalea Kec. Taopa Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Rabu, 13 Februari 2013
3. Tempat : Dusun I Desa Bilalea Kec. Taopa Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 07 Februari 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Kepala Desa Bilalea.
2. Ka Pol Pos Taopa.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / III / 2014 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Parisada Hindu Dharma Indonesia Kec. Bolano Lambunu No :
01.PHDI/III.BLN.2014, tanggal 25 Maret 2013 tentang Surat Permohonan
izin Keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :
Nama : PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
Penanggung jawab: I WAYAN SUARTA
Umur : 35 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : HINDU
Alamat : DESA PETUNASUGI KEC. BOLANO LAMBUNU KAB. PARIMO

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : UPACARA ADAT MELASTI
2. Waktu : Hari Jumat, tanggal 28 Maret 2014
3. Tempat : Dusun V Desa Palapi Kec. Taopa Kab. Parimo ( Pantai Bahari Moi’an )
4. Jam : 07.00 wita s/d selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan

// Dengan Catatan . . . . . . .
 - 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesiapan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 27 Maret 2013
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Camat Taopa.
2. Kepala Desa Palapi.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG
SEKTOR TOMINI
Jln Trans Sulawesi Nomor 187 Desa Palasa

SURAT IJIN
Nomor : SI / / VII / 2017 / Sek – Tmn

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah

hukum Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan
surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak
bertentangan dengan kebijakan pemerintah pusat pada
umumnya, serta kebijaksanaan pemerintah daerah pada khusunya
ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan
dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun
1995 No. Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan
perijinan sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Kepala Desa Palasa Kec. Palasa No : 330 / 31.45 /
PEMDES, tanggal 26 Juli 2017 tentang Surat Permohonan izin
Keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-

ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :
Nama : PANITIA REUNI AKBAR SMP NEGERI 1 PALASA
Penanggung jawab : ASALIN
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jalan Trans Sulawesi No. 75 Desa Palasa Kec. Palasa
Kab. Parigi Moutong

Untuk penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : REUNI AKBAR SMP NEGERI 1 PALASA
2. Waktu : Hari Jumat tanggal 28 Juli 2017 s/d Sabtu tanggal 29
Juli 2014
3. Tempat : Dusun II Desa Taopa Kec. Taopa Kab. Parigi Moutong
4. Jam : 07.00 wita s/d selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan

// Dengan Catatan . . . . . . .
 - 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain
yang bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan
tertulis dalam surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi,
membawa barang tajam dan melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan
kamtibmas serta merugikan masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesiapan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan
dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat
sehubungan dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat
ijin ini, petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau
mengambil tindakan lain berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil
pelaksanaan kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu
selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 27 Juli 2014
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Camat Taopa.
2. Kepala Desa Taopa.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / VII / 2014 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Panitia Pelaksana Hiburan Rakyat No : 05/P/PANPEL/2014,
tanggal 24 Juli 2014 tentang Surat Permohonan izin Keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :
Nama : -
Penanggung jawab: RAHMAT, S.Sos
Umur : 40 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA TOMPO KEC. TAOPA KAB. PARIGI MOUTONG

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : HIBURAN RAKYAT
2. Waktu : Hari Selasa tanggal 29 Juli 2014 dan Rabu tanggal 30 Juli 2014
3. Tempat : Pantai Wisata Bahari Moi’an Desa Palapi Kec. Taopa Kab. Parigi Moutong
4. Jam : 09.00 Wita s/d 18.00 Wita
5. Pengunjung : Disesuaikan
 // Dengan Catatan . . . . . . .

- 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesiapan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 27 Juli 2014
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Camat Taopa.
2. Kepala Desa Palapi.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / V / 2014 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tenteng Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Kepala Desa Gio No :011//FBKD-DG/KM/V/2014, tanggal 212
Mei 2013 tentang Surat keterangan ijin keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :

Nama : Kelompok Pecinta Alam TIALO ADVENTURE

Penanggung jawab: FERDINAND
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 73 Desa Gio Kec. Moutong Kab. Parigi Moutong

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : BAKTI SOSIAL dan MALAM SENI KAMPUNG
2. Waktu : Hari Sabtu tanggal 24 Mei 2014
3. Tempat : Dusun II Desa Gio Kec. Moutong Kab. Parigi Moutong
4. Jam : 19.30 wita s/d Selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan
 // Dengan Catatan . . . . . . .

- 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesiapan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 24 Mei 2014
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

KOMISARIS POLISI NRP 72050513

1. Camat Moutong
2. Kepala Desa Gio.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / V / 2013 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tenteng Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Kepala Desa Sejoli No : 298/01/DSJ/IV/2013, tanggal 06 April
2013 tentang Surat keterangan izin kebaktian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :

Nama : RAYER AGUSTINUS LOKOBAL

Penanggung jawab: RAYER AGUSTINUS LOKOBAL
Umur : 19 TAHUN
Pekerjaan : MAHASISWA
Agama : KRISTEN ADVENT
Alamat : DUSUN II DESA SEJOLI KEC. MOUTONG KAB. PARIMO

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : Kebaktian Kebangunan Rohani ( KKR ) dan Seminar Kesehatan
2. Waktu : Hari Minggu tanggal 12 Mei 2013 s/d Hari Sabtu tanggal 18 Mei 2013
3. Tempat : Dusun II Desa Sejoli Kec. Moutong Kab. Parimo (dirumah Lk. RONI)
4. Jam : 06.00 wita s/d selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan
 // Dengan Catatan . . . . . . .

- 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesipan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 09 Mei 2013
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
3. Camat Moutong
4. Kepala Desa Sejoli.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / XII / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tenteng Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Kepala Desa Salumpengut No : 223/KDS-KM/SI/XII/2012,
tanggal 29 Desember 2012 tentang Surat keterangan izin keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :

Nama : IKRAR
Penanggung jawab: IKRAR
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Tani ( Ketua Bankamdes Desa Salumpengut )
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Salumpengut Kec. Moutong. Kab. Parimo.

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : Pelaksanaan kegiatan Hiburan Elekcton dalam rangka Penyambutan Tahun Baru
2. Waktu : Hari Senin, 31 Desember 2012.
3. Tempat : Dusun II Desa Salumpengut Kec. Moutong Kab. Parimo
4. Jam : 19.00 wita s/d selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan
 Ke Halaman .....................2

- 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesipan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabata setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 30 D e s e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Camat Moutong.
2. Kepala Desa Salumpengut.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / XII / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tenteng Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Kepala Desa Moutong Timur No : 795/SKIH -DMT/XII/2012,
tanggal 29 Desember 2012 tentang Surat keterangan izin keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :

Nama : PEMUDA DESA MOUTONG TIMUR

Penanggung jawab: PIAN DG. MAPPATTA
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Moutong Timur Kec. Moutong. Kab. Parimo.

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : Pelaksanaan kegiatan Hiburan Band dalam rangka Penyambutan Tahun Baru
2. Waktu : Hari Senin, 31 Desember 2012.
3. Tempat : Dusun I Desa Moutong Timur Kec. Moutong Kab. Parimo
4. Jam : 20.00 wita s/d selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan
 Ke Halaman .....................2

- 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesipan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabata setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 30 D e s e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
3. Camat Moutong.
4. Kepala Desa Moutong Timur.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / XII / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tenteng Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Kepala Desa Moutong Tengah No : 97/KDS-MT/Mtg/XII/2012,
tanggal 28 Desember 2012 tentang Surat keterangan izin keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :

Nama : SOPYAN A.
Penanggung jawab: SOPYAN A.
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Desa Moutong Tengah Kec. Moutong. Kab. Parimo.

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : Pelaksanaan kegiatan Hiburan Band dalam rangka Penyambutan Tahun Baru
2. Waktu : Hari Senin, 31 Desember 2012.
3. Tempat : Dusun III Desa Moutong Tengah Kec. Moutong Kab. Parimo
4. Jam : 19.00 wita s/d selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan
 Ke Halaman .....................2

- 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesipan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabata setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 28 Desember 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Camat Moutong.
2. Kepala Desa Moutong Tengah.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

REKOMENDASI
Nomor : R / / XI / 2012 / Sek-Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan Olahraga Otomotif Motorcross / Grass
Track di wilayah Kecamatan Moutong, maka dipandang perlu mengeluarkan
Rekomendasi ini.

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Indonesia.

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No. Kep. :
Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan sebagaimana diatur
dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Rekomendasi Camat Moutong Nomor : 740 / 284.28 / B.KESRA / 2012 , tanggal 08
November 2012, tentang pelaksanaan kegiatan Olahraga Otomotif Motorcross /
Grass Track.

DIBERIKAN REKOMENDASI

Kepada : Nama : Rasul Hi. M. Malasugi

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Labuan Kecamatan Moutong Kab. Parimo

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Olahraga Otomotif Motorcross / Grass Track bertempat di

Dusun V Tarnate Desa Moutong Timur Kec. Moutong Keb. Parigi Moutong.
2. Setelah Memperoleh Ijin Keramaian dari Polres Parigi Moutong agar berkoordinasi
dengan Polsek Bolano Lambunu untuk pengaman giat dimaksud
3. Surat Rekomendasi ini berlaku selama 1 (satu) Bulan mulai sejak tanggal
dikelurkannya Rekomendasi ini.
4. Melaporkan hasil pelaksanaan kepada yang mengeluarkan Rekomendasi ini
setelah selesai pelaksanaan kegiatan.
5. Melaksanakan Rekomendasi ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab.

Selesai : -

Dikeluarkan di : Moutong
pada tanggal : 20 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Kapolres Parigi Moutong
2. Kasat Intelkam Polres Parigi Moutong
3. Camat Moutong
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XII / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Taopa Nomor: 300.8/892/PEMDES
tanggal 27 November 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : HARIS

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun IV Desa Taopa Kec. Taopa Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Sabtu, 08 Desember 2012
3. Tempat : Dusun IV Desa Taopa Kec. Taopa Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 01 D e s e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
3. Kepala Desa Taopa
4. Kapospol Taopa
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Moutong Tengah Nomor: 30 / Sket /
KDS-MT / Adm / XI / 2012 tanggal 24 November 2012, Tentang Permohonan Izin
Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : RUSTAM Hi. HUSEN

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Moutong Tengah Kec. Moutong Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Minggu, 25 November 2012
3. Tempat : Dusun II Desa Moutong Tengah Kec. Moutong Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 24 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
5. Kepala Desa Moutong Tengah.

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Salumpengut Nomor: 213 / KDS-KM
/ SI / XI / 2012 tanggal 23 November 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : SAFRUDIN RANTENAI

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Salumpengut Kec. Moutong Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Senin, 26 November 2012
3. Tempat : Dusun II Desa Salumpengut Kec. Moutong Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 24 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Kepala Desa Salumpengut.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Aedan Raya Nomor : 56 / DAR – SP
/ IP - KM / XI / 2012 tanggal 10 November 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : PAAKA

Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun V Desa Aedan Raya Kec. Moutong Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Selasa, 13 November 2012
3. Tempat : Dusun V Desa Aedan Raya Kec. Moutong Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 10 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
6. Kepala Desa Aedan Raya
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Lobu Nomor : 015 / SKIP / KDS – LB
/ KM / XI / 2012 tanggal 08 November 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : BASWAN ALIMAKI

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun I Desa Lobu Kec. Moutong Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Band

2. Hari : Sabtu, 10 November 2012
3. Tempat : Dusun I Desa Lobu Kec. Moutong Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 10 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
7. Kepala Desa Lobu
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Labuan Nomor:152/KDS-
LB/KM/XI/2012 tanggal 05 November 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : DJABIR T. KOSA

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Labuan Kec. Moutong Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Sabtu, 10 November 2012
3. Tempat : Dusun II Desa Labuan Kec.Moutong Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 09 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
8. Kepala Desa Labuan.
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Boloung Olonggata Nomor: 13/SKet/
/KDS-BO /KM /XI/2012 tanggal 07 November 2012, Tentang Permohonan Izin
Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : SAPRAN

Pekerjaan : TANI
Alamat : Dusun III Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Sabtu, 10 November 2012
3. Tempat : Dusun III Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 08 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

 AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1. Kepala Desa Boloung Olonggata
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Moutong Tengah Nomor: 83/SKet/
/KDS-MT /Adm/XI/2012 tanggal 05 November 2012, Tentang Permohonan Izin
Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : BADRUDIN Hi. ABNUR INTJEHANI

Pekerjaan : TANI
Alamat : Dusun VII Desa Moutong Tengah Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Kamis,08 November 2012
3. Tempat : Dusun VII Desa Moutong Tengah Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 06 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

 AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
2. Kepala Desa Moutong Tengah
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Taopa Nomor: 839 / 300.8 / Pemdes /
2012 tanggal 02 November 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : MOSI TANIU

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun VII Desa Taopa Kec.Taopa Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Minggu, 11 November 2012
3. Tempat : Dusun VII Desa Taopa Kec.Taopa Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 05 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
9. Kepala Desa Taopa
10. Kapospol Taopa

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Boloung Olonggata Nomor: 12/SKet/
/KDS-BO/KM/XI/2012 tanggal 02 Noveber 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : ABU KALEPU

Pekerjaan : TANI
Alamat : Dusun I Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Rabu,07 November 2012
3. Tempat : Dusun I Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 05 N o v e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
Kepala Desa Boloung Olonggata
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / XII / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Lobu Nomor:062/KDS-LB/XII/2012
tanggal 11 Desember 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama :CENI

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun IV Desa Lobu Kec. Moutong Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Senin, 17 Desember 2012
3. Tempat : Dusun IV Desa Lobu Kec. Moutong Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 13 D e s e m b e r 2012
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
KANIT RESKRIM

Tembusan : WISNU DARISE, SH

 INSPEKTUR POLISI SATU NRP 59050341
1. Kepala Desa Lobu.

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / X / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Tuladengi Pantai Nomor: 03/KDS-
Tul.Pantai/Mtg/X/2012 tanggal 23 Oktober 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : KAMLIN

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Tuladengi Pantai Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elekton

2. Hari : Rabu,31 Oktober 2012
3. Tempat : Dusun II Tuladengi Pantai Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 27 O k t o b e r 2012
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
KANIT RESKRIM
Tembusan : WISNU DARISE, SH
INSPEKTUR POLISI DUA NRP 59050341
3. Kepala Desa Tuladengi Pantai

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / IX / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Palapi Nomor: 50/ PIK/Pemdes/ IX /
2012 tanggal 10 September 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : HASRIN KUMIALA

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Palapi Kec.Taopa Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Sabtu, 15 September 2012
3. Tempat : Dusun II Desa Palapi Kec.Taopa Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.
Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 13 S e p t e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
11. Kepala Desa Palapi
12. Kapospol Taopa
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / IX / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Boloung Olonggata Nomor:
11/S.Ket./KDS-BO/KM/IX/2012 tanggal 18 September 2012, Tentang Permohonan
Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : HERMAN

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun I Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elekton

2. Hari : Minggu, 23 September 2012
3. Tempat : Dusun. I Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 22 S e p t e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
4. Kepala Desa Boloung Olonggata
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / IX / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Labuan Nomor : 118 / KD - LB / KM
/ VIII / 2012 tanggal 29 Agustus 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : SAHUDA ALI DUNA

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun. II, Desa.Labuan, Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Minggu, 09 September 2012
3. Tempat : Dusun. II, Desa.Labuan, Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 03 S e p t e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
13. Kepala Desa Labuan

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / IX / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Moutong Timur Nomor: 18 / SKIP –
DMT / IX / 2012 tanggal 03 September 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : MASRAN. RASIN

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun. III, Desa.Moutong Timur, Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Sabtu, 08 September 2012
3. Tempat : Dusun. III, Desa.Moutong Timur, Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 03 S e p t e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
5. Kepala Desa Moutong Timur

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / IX / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Moutong Timur Nomor: 17 / SKIP –
DMT / IX / 2012 tanggal 03 September 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : SAMSUDIN S. KALUKU

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun. IV, Desa.Moutong Timur, Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Rabu, 05 September 2012
3. Tempat : Dusun. IV, Desa.Moutong Timur, Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 03 S e p t e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
6. Kepala Desa Moutong Timur

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / IX / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Aedan Raya Nomor: 98.1 /PER – IP /
DAR / KM / IX / 2012 tanggal 01 September 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : ALIUN

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun. IV, Desa.Aedan Raya, Kec. Moutong, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Minggu, 09 September 2012
3. Tempat : Dusun. IV, Desa.Aedan Raya, Kec. Moutong, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 03 S e p t e m b e r 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
14. Kepala Desa Aedan Raya

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / 145 / VII / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Palapi Nomor: 42/PIK/PEMDES/VII/
2012 tanggal 09 Juli 2012, Tentang Permohonan Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada : Nama : ALDIN MANTALAPU

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun. II, Desa.Palapi, Kec.Taopa, Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Sabtu, 14 Juli 2012
3. Tempat : Dusun. II, Desa.Palapi, Kec.Taopa, Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 10 Juli 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
15. Kapospol Taopa
16. Kepala Desa Palapi
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / 146 / VII / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.

Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Moutong Barat Nomor:
474/132.5/Kepend/VII/2012 tanggal 06 Juli 2012, Tentang Permohonan Izin
Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : YASIN ALIAKIR

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun. I, Desa.Moutong Barat, Kec.Moutong, Kab. Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone

2. Hari : Kamis, 12 Juli 2012
3. Tempat : Dusun. I, Desa.Moutong Barat, Kec.Moutong, Kab. Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan

1. Penanggung Jawab berkewajiban :

a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian , minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
keke - liruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya kepada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 10 Juli 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG
Tembusan : MAT SYUKRI, S.Sos
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
1.Kepala Desa Moutong Barat
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

SURAT IJIN
Nomor : SI / / VI / 2012 / Sek – Mtg

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka menciptakan situasi kamtibmas di wilayah hukum

Polsek Moutong maka dipandang perlu untuk mengeluarkan surat ijin ini.
2. Bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan dipandang tidak bertentangan
dengan kebijakan pemerintah pusat pada umumnya, serta kebijaksanaan
pemerintah daerah pada khusunya ditempat kegiatan dilaksanakan.
3. Bahwa kegiatan yang dilaksanakan tidak menimbulkan kerawanan
kamtibmas, terutama dalam lingkungan dimana kegiatan dilaksanakan.

D a s a r : 1. UU No. 02 Tahun 2002 tenteng Kepolisian Negara Repoblik Indonesia

2. Keputusan bersama Mendagri dan Menhankam RI No. 153 tahun 1995 No.
Kep. : Kep / 12 / XII / 1995, tentang petunjuk pelaksanaan perijinan
sebagaimana diatur dalam pasal 510 KUHP.
3. Juklak Kapolri No. Pol. : Juklak / 02 / XII / 1995, tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan Masyarakat.
4. Surat dari Kepala desa Moutong tengah No : 017/Sket./KDS-
MT/Adm/VI/2012, tanggal 09 Juni 2012 tentang Surat keterangan izin
keramaian.

Memperhatikan : Segala kebijakan dari pemerintah berhubungan adanya ketentuan-ketentuan

perundang-undangan yang berlaku untuk kegiatan tersebut.

D I I J I N K A N

Kepada :

Nama : LIONARDO
Penanggung jawab: LIONARDO
Umur : 50 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Jln trans sulawesi No. 61 Desa, Moutong Tengah Kec. Moutng. Kab. Parimo.

Untu k : Penyelenggaraan kegiatan sebagai berikut :

1. Bentuk/macam : Pelaksanaan kegiatan MINI INTEGRATED
2. Waktu : Hari Rabu, 13 Juni 2012.
3. Tempat : Dusun V Desa Moutong Tengah Kec. Moutong Kab, Parimo
4. Jam : 19.00 wita s/d selesai
5. Pengunjung : Disesuaikan
 Ke Halaman .....................2
- 2 -

Dengan Catatan :

1. Penanggung jawab wajib mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban didalam kegiatan dimaksud.
b. Wajib mencegah supaya para pengunjung tidak melakukan kegiatan-kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang dinyatakan tertulis dalam
surat permohonan ijin ( Dilarang minum minuman keras, berjudi, membawa barang tajam dan
melakukan tindakan lain yang menimbulkan gangguan kamtibmas serta merugikan
masyarakat).
c. Wajib melaporkan kesipan kegiatan dalam 3 x 24 jam sebelum kegiatan dilaksanakan.
d. Wajib mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabata setempat sehubungan
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

2. Bilamana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam surat ijin ini,
petugas kepolisian / keamanan dapat membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

3. Surat ijin ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya
kecuali dalam hal terdapat kekeliruan akan diadakan ralat seperlunya.

4. Setelah selesai pelaksanaan kegiatan, maka penanggung jawab agar melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan kepada kesatuan Polri yang mengeluarkan ijin, dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu setelah selesai kegiatan yang dimaksud.

Dikeluarkan di : Moutong
Pada tanggal : 11 Juni 2012
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI S.Sos

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72050513
5. Camat Taopa.
6. Kepala Desa Palapi
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jln Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong 94379

DATA : PEMILIK SENSOR DI WILAYAH KEC MOUTONG

NO DESA NAMA PEMILIK KET

1 2 3 4

1, BOLOUNG OLONGGATA 1. MURAJ

2. ANWAR
3. PRED
4. ABD MAJID
5. IDGAM
6. KURI
7. DAHLAN
8. RUSLAN

2 LOBU 1. SAMI
2. NANANG
3. LANE
4. JASIM
5. DAME
6. ANCI

3 LABUHAN 1. ANTO
2. KALPIN
3. ANNE

4 SEJOLI 1. ICE
2. RISNO
3. CULIN
4. ADAYA

5 SALUM PENGUT 1. IKRAM

2. UNGKE
3. URI
4. AJIS

6 AEDAN RAYA 1. IWAN

2. ARAS
3. ABU
 7 GIO 1. TARMAN
2. SUBARJO
3. UNE
4. YAN
5. META
6. PIAN
7. SAAM
8. SUDAM
9. KASMAT
10. IWAN K

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / I / 2013 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Karya Agung Nomor:
309.02/SKIP/PEMDES-KA/I/2013 tanggal 02 Januari 2013, Tentang Permohonan
Izin Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : MISRAN

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II Desa Karya Agung Kec. Taopa Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Rabu, 09 Januari 2013
3. Tempat : Dusun II Desa Karya Agung Kec. Taopa Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan
1. Penanggung Jawab berkewajiban :
a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 04 J a n u a r i 2013
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI S.Sos

AJUN KOMISRIS POLISI NRP 72050513
1.Kepala Desa Karya Agung
2.Kapospol Taopa

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG
SEKTOR MOUTONG
Jalan Trans Sulawesi Nomor 116 Moutong (94379)

PP

SURAT IJIN PESTA

Nomor : SIP / / I / 2013 / Sek – Mtg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka menciptakan situasi Kamtibmas di Wilayah Polsek Moutong,
Maka dipandang perlu mengeluarkan surat ini.
Dasar : 1. Undang – undang Nomor 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
2. Pasal 510 KUHP.
3. Juklak No. 27 / XII / 1980 tanggal 13 Desember 1980 tentang Penertiban
Masyarakat.
Memperhatikan : Surat Keterangan Izin Pesta dari Kepala Desa Boloung Olonggata Nomor:
01/SKet/KDS-BO/KM/2013/ tanggal 02 Januari 2013, Tentang Permohonan Izin
Pesta.

MEMBERIKAN–IZIN

Kepada :Nama : ASADIN

Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun I Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong Kab.Parimo
Penanggung Jawab : Yang bersangkutan

Kegiatan : 1. Hiburan : Elektone / Band

2. Hari : Sabtu, 05 Januari 2013
3. Tempat : Dusun I Desa Boloung Olonggata Kec. Moutong Kab.Parimo
4. Dalam Rangka : Pesta Pernikahan
1. Penanggung Jawab berkewajiban :
a. Menjaga keamanan dan ketertiban dalam kegiatan yang dimaksud.
b. Harus mematuhi ketentuan yang diberikan oleh pejabat setempat.
c. Segala petunjuk dari POLRI harus senantiasa dipatuhi dan dilaksanakan antara lain :
1. Dilarang ada perjudian, minum-minuman keras.
2. Dilarang membawa senjata tajam / api.
3. Kegiatan pada Pukul 18.00 wita harus sudah berakhir.
2. Bila terdapat penyimpangan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin Petugas Kepolisian
dapat–Membubarkan / menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan hukum yang berlaku.
3. Surat Izin ini dipergunakan oleh yang berkepentingan sebagaimana mestinya dan apabila terdapat
kekeliruan akan diralat seperlunya.
4. Selesai kegiatan penanggung jawab harus melaporkan hasilnya pada Kepolisian yang mengeluarkan
Surat Ijin, Selambat-lambatnya satu Minggu.

Dikeluarkan di : M o u t o n g
Pada tanggal : 03 J a n u a r i 2013
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Tembusan : MAT SYUKRI S.Sos

AJUN KOMISRIS POLISI NRP 72050513
1.Kepala Desa Boloung Olonggata