FORMAT A-7

SURAT PERMOHONAN

Bangkonol,23 November 2023

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Urusan Penyelenggaraan PSU Permukiman
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Provinsi Banten

Perihal : Permohonan Bantuan Gerakan Gotong Royong Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan Tahun 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurdin
Umur : 68
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Sabimasjid Rt/Rw.002/001 Desa Bangkonol Kecamatan
Keroncong kab.pandeglang
Provinsi Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan Bantuan Gerakan Gotong Royong Membangun Sanitasi
Lingkungan Perumahan;
3. memiliki/menguasai tanah;
4. belum pernah memperoleh bantuan sejenis dari pemerintah;
5. memiliki keswadayaan dalam medukung gotong royong membangun sanitasi lingkungan perumahan
(Gerakan Gotong Royong Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan);
6. bersedia menggunakan dan memelihara bantuan yang sudah diperoleh.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Bantuan Gerakan
Gotong Royong Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan tahun 2023.

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan :

a. fotokopi KTP dan KK yang masih berlaku;
b. surat pernyataan penghasilan dari yang bersangkutan diketahui kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja;
c. fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai tanah dari
kepala desa/lurah;
d. surat pernyataan mengikuti program.

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan menyetujui, Pemohon,

Kepala Desa/Lurah

Ade Sopyandi, S>H Nurdin

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 FORMAT A-2

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 FORMAT A-3

Kartu Keluarga
 FORMAT A-4

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurdin

NIK : 3601332012550001

Umur : 68

Alamat : Kp.Sabimasjid Rt/Rw.002/001 Desa Bangkonol Kecamatan Keroncong kab.pandeglang

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp300.000/bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan
Bantuan Gerakan Gotong Royong Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkonol, 23 November
Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa/Pejabat Berwenang Yang membuat pernyataan,

Nurdin
Ade Sopyandi,S.H
 FORMAT A-5

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN KORONCONG
DESA BANGKONOL
Alamat: Kp. Sabi Masjid Desa Bangkonol Kecamatan Koroncong-Pandeglang
Telp: (0253) 5552499 E-mail: dbangkonol@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 000/121/Ds.2009/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ade Sopyandi, S.H
Jabatan : Kepala Desa/Lurah
Alamat : Bangkonol

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah milik/dikuasai Suryana (Calon Penerima Gerakan Gotong Royong

Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan), berupa tanah dengan batas-batas :
Utara : Sawah Abdul Gofar
Timur : Sawah Hj. Ecih
Selatan : Tanah Pepen
Barat : Neni Heryani
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : Nurdin (Calon Penerima Gerakan
Gotong Royong Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan) Alamat Kp sabi masjid,
Desa/Kel Bangkonol Kecamatan Keroncong, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan Buruh Harian
Lepas
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Nurdin (Calon Penerima Gerakan Gotong Royong
Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan) dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain apabila dilaksanakan pembangunan bantuan GERAKAN GOTONG ROYONG
MEMBANGUN SANITASI LINGKUNGAN PERUMAHAN, baik mengenai haknya maupun
batas- batasnya.

Bangkonol, 23 N0vember 2023

Kepala Desa/Lurah Bangkonol

Ade Sopyandi,S.H

*) Coret yang tidak perlu

 FORMAT A

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI KEGIATAN GERAKAN GOTONG MEMBANGUN SANITASI

LINGKUNGAN PERUMAHAN

Nama : Nurdin
Umur : 68
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Sabimasjid Rt/Rw.002/001 Desa Bangkonol
Kecamatan Keroncong kab.pandeglang
Provinsi Banten

dengan ini menyatakan:

1. memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. belum memiliki akses fasilitas sanitasi tidak layak;
3. belum pernah memperoleh bantuan sejenis dari pemerintah;
4. memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. bersedia menggunakan dan memelihara bantuan fasilitas sanitasi yang diberikan;
6. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
7. bersedia mengembalikan bantuan dan tidak menuntut ganti rugi apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan disurat pernyataan ini.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak
dengan sebenrnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan.

Bangkonol,23 November 2023

Yang menyatakan

Nurdin
Catatan:
*) coret yang tidak perlu