SURAT PERMOHONAN
Perihal : Permohonan Bantuan Gerakan Gotong Royong Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan Tahun 2023
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
FORMAT A-2
Kartu Keluarga
FORMAT A-4
Nama : Abdurohman
NIK : 3601334507710002
Umur : 52
Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp.500.000/bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan
Bantuan Gerakan Gotong Royong Membangun Sanitasi Lingkungan Perumahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bangkonol, 23 November
Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa/Pejabat Berwenang Yang membuat pernyataan,
Sopyandi, S.H
Nama : Abdurohman
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Sabi tangtu RT 03 RW 02
Desa/Kelurahan Bangkonol
Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak
dengan sebenrnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan.
Abdurohman
Catatan:
*) coret yang tidak peru