PERMOHONAN

BANTUAN MODAL USAHA

DIAJUKAN :

ZULKIFLI
NO HP.

GAMPONG ALUE UDEUNG

KECAMATAN PEUSANGAN
KABUPATEN BIREUEN
TAHUN 2023
Nomor : Istimewa Alue Udeung, 17 Oktober 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Bantuan Modal Usaha Kepala Sekretariat
Baitul Mal Kabupaten
Bireuen
di-
Bireuen
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Zulkifli
NIK : 1111161108930002
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjong Beuridi, 11-08-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Alue Nie Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Dalam rangka pemberdayaan dan kesejahteraan masyarakat guna meraih

masa depan yang lebih baik, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
kepada Bapak agar sudikiranya Bapak dapat memberikan saya dana bantuan
modal usaha, sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Surat permohonan
2. Surat Keterangan Kurang Mampu/Miskin
3. Surat Keterangan Usaha dari Kechik
4. Rekomendasi Keuchik Gampong
5. Rekomendasi Camat
6. Surat Pernyataan bermaterai 10.000
7. Foto calon penerima ditempat usaha
8. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
9. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
10.Fotocopy Rekening Bank Aceh Syariah

Demikian permohanan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul

hendaknya, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohonan
 Zulkifli
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zulkifli
NIK : 1111161108930002
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjong Beuridi, 11-08-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Alue Nie Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas data diri yang saya ajukan
untuk menerima bantuan program pemberdayaan ekonomi berupa modal usaha sebagai hak
milik dari Baitul Mal Kabupaten Bireuen.
Saya bersedia mempergunakan bantuan yang diberikan untuk penambahan modal usaha
yang saya miliki.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Alue Udeung, 17 Oktober 2023

Pemohon

Materai
10.000

Zulkifli
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG ALUE UDEUNG

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / /

Keuchik Gampong Alue Udeung, Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Zulkifli
NIK : 1111161108930002
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjong Beuridi, 11-08-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Alue Nie Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sepengetahuan kami yang bersangkutan benar
memiliki usaha Usaha Kios Kelonton.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Udeung, 17 Oktober 2023

Keuchik Gampong.

TARMIZI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG ALUE UDEUNG

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/MISKIN

Nomor : / / SKKM / X / 2023

Keuchik Gampong Alue Udeung Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Zulkifli
NIK : 1111161108930002
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjong Beuridi, 11-08-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Alue Nie Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, dan menurut pengamatan kami benar yang
bersangkutan tergolong dalam keluarga yang kehidupan sosial ekonominya tidak mampu
(Miskin).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Alue Udeung, 17 Oktober 2023

Keuchik Gampong.

TARMIZI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG ALUE UDEUNG

Alue Udeung, 17 Oktober 2023

Nomor : / /2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Eks Kepala Sekretariat
Perihal : Rekomendasi Baitul Mal Kabupaten Bireuen
Di-
Bireuen

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan dari Saudari Zulkifli Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Nomor : Istimewa, Tanggal 17 Oktober 2023
perihal Permohonan Bantuan Usaha Untuk pedagang kaki lima yang di alamatkan
kepada bapak tembus nya turut di sampaikan kepada kami.

2. Untuk maksud tersebut di pihak kami tidak menaruh keberatan atas permohonan tersebut
sejauh tidak bertetangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

3. Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Udeung, 17 Oktober 2023

Keuchik Gampong.

TARMIZI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
Jalan Simpang Tanjong Km. 09 Geulanggang Labu
Tlpn. - Website : https//kecpeusanganselatan_bireuenkab.go.id
Email:kec_peusangan.selatan@bireuenkab.go.id

Geulanggang Labu, 18 Oktober 2023

Nomor : / / Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Eks Kepala Sekretariat
Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Baitul Mal Kabupaten Bireuen
Di-
Bireuen

Sehubungan dengan Surat Permohonan dari Saudari Zulkifli Gampong Alue Udeung
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Nomor : Istimewa, Tanggal 17 Oktober 2023 perihal
Permohonan Bantuan Usaha dan rekomendasi dari keuchik Me Rayeuk Nomor Untuk
pedagang kaki lima yang di alamatkan kepada bapak tembus nya turut di sampaikan kepada
kami.

Untuk maksud tersebut di pihak kami tidak menaruh keberatan atas permohonan tersebut sejauh
tidak bertetangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Geulanggang Labu, 18 Oktober 2023

Keuchik Gampong.

MARZUKI