PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG DAYAH MESJID

KECAMATAN KUTA BLANG
Jln. Ulee Tutue – Alue Kuta Km. 2,5. Kuta Blang – 24358

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : /2035/SKKM/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Dayah Mesjid Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Orang Tua/Wali : ROHANI

NIK : 1111074706750004
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Gunci, 07
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kupula, Gampong Dayah Mesjid
Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Adalah benar Orang Tua/Wali dari :

Nama : MAULIDIN
NIK : 1111170911950001
Tempat/Tanggal Lahir : Dayah Mesjid, 09 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Dusun Kupula, Gampong Dayah Mesjid
Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Dayah Mesjid Kecamatan Kuta
Blang Kabupaten Bireuen dan menurut pengamatan kami benar ianya termasuk salah satu
keluarga yang kehidupan sosial ekonominya tergolong Kurang Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dayah Mesjid, 18 Agustus 2023

A.n. Keuchik Gampong

RUSYDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG DAYAH MESJID
KECAMATAN KUTA BLANG
Jln. Ulee Tutue – Alue Kuta Km. 2,5. Kuta Blang – 24358

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : /2035/SKAY/VIII/2023

Keuchik Gampong Dayah Mesjid Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HUMAIRAH
NIK : 1111176606060001
NISN : 0065073677
Tempat/Tanggal Lahir : Dayah Mesjid, 26 Juni 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Asuhan : Yatim
Agama : Islam
Alamat : Gampong Dayah Mesjid Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Dayah Mesjid Kecamatan Kuta
Blang Kabupaten Bireuen dan menurut hasil pengamatan kami benar yang bersangkutan adalah
Anak Yatim dari Alm. ANWAR yang meninggal dunia pada hari Jum’at tanggal 30 Juni 2023.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dayah Mesjid, 18 Agustus 2023

Keuchik Gampong

M. DIAH HUSEN