PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN BABIRIK
DESA SUNGAI DURAIT HILIR
Jl. Alabio Babirik Rt.002 Sungai Durait Hilir Kec. Babirik Kab. H S U - Kode Pos 71454
Website: https://6308022003.website.desa.id/ - Email: desasungaiduraithilir@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Nomor: 300/0002/02.2003/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Durait Hilir, Kecamatan Babirik,
Kabupaten Hulu Sungai Utara menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
Nama : HIBATULLAH ASYQAR
NIK : 6308082405120001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : AMUNTAI, 24-05-2012
Warganegara / Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Status Pernikahan : BELUM KAWIN
Alamat : SUNGAI DURAIT HILIR RT.002 RW.001
DESA SUNGAI DURAIT HILIR, KECAMATAN BABIRIK
HULU SUNGAI UTARA
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Sungai Durait Hilir, Kecamatan Babirik,
Kabupaten Hulu Sungai Utara. Bersasarkan pernyataan yang bersangkutan Tanggal 21-03-
2023 dengan ini menerangkan bahwa benar Belum Pernah Menikah dengan siapapun.
Surat Keterangan ini dibuat untuk Penerima Yatim / Yatim Piatu.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

SUNGAI DURAIT HILIR, 21 Maret 2023

KEPALA DESA SUNGAI DURAIT HILIR

SYAIFULLAH

Berkas ini diproses & dicetak melalui Sistem Sistem Informasi Pelayanan Desa.
Kabupaten Hulu Sungai Utara - Kalimantan Selatan