PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG COT JRAT

KEMUKIMAN COT KEUPULA KECAMATAN KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 96 /G.CJ/2019/SKTM/VI /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Cot Jrat Kota Juang Kabupaten
Bireuen dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KHALIDIN MASYURI

NIK : 1111132211160006
Tempat / Tgl.Lahir : Bieuen, 22-11-2016
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Belum/ Tidak Berkerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Urong Teube Desa Cot Jrat
Kec. Kota Juang Kab. Bireuen.

Adalah benar Anak Kandung dari :

Nama : ROHANI
NIK : 1111135502920002
Tempat / Tgl.Lahir : Cot Jrat, 15-02-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Urong Teube Desa Cot Jrat
Kec. Kota Juang Kab. Bireuen.

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Cot Jrat Kemukiman
Cot Keupula Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, yang menurut sepengetahuan
kami benar ianya kehidupan sosial ekonomi keluarganya tergolong Miskin / Kurang
Mampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cot Jrat, 07 Juni 2023

Keuchik Gampong

FAUZI