PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DESA COT JRAT

KEMUKIMAN COT KEUPULA KEC. KOTA JUANG KAB. BIREUEN

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : /G. CJ / 1320 / SKBB / III /2018

Keuchik Desa Cot Jrat Kemukiman Cot Keupula Kecamatan Kota Juang
Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURIL NISA

NIK : 11111359009950001
Tempat/ Tgl Lahir : Bireuen, 15 – 09 – 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Pendidikan terakhir : SMA Negeri 2 Bireuen
Alamat : Gampong Cot Jrat Kec. Kota Juang Kab. Bireuen

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Cot Jrat Kemukiman Cot
Keupula Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, yang menurut sepengetahuan kami
benar ianya Benar-benar Berkelakuan Baik, Belum/Tidak pernah di Hukum serta tidak ada
dalam terkena dengan Perkara Kepolisian lainnya tidak menjadi Penyokong sebuah
Organisasi yang dilarang oleh Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cot Jrat , 12 Maret 2018

Kelurahan Desa Cot Jrat

M. DIAH