MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Tempat Kuningan, Tgl 23 /12/2022

Kepada Yth.
Nomor : 01 / XII / 2022 Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi
Sifat : Penting Jawa Barat/Kabupaten Kuningan
Lampiran :- di –
Perihal : Surat sanggahan Kuningan

1. Pelapor
a. Nama : TITIN SUTINAH
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3208164908770003
c. Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan/09-08-1977
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : Perangkat Desa
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Dsn.Cilame RT/RW 001/001
Desa Cibentang
Kecamatan Kramatmulya
Kabupaten Kuningan
h. No.Telp/HP : 085224005005
i. E-mail : titinsutinah9877@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Nomor identitas saya dicatut oleh partai politik UMMAT,padahal saya tidak
pernah menjadi anggota/pengurus partai politik manapun,mohon
bantuannya untuk dicabut.

3. Bukti-Bukti:
a. schreenshoot
b. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota/pengurus partai politik
c. form tanggapan masyarakat

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

( TITIN SUTINAH )