MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT.

DPD

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT

TERHADAP DOKUMEN PENCALONAN PERSEORANGAN PESERTA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

Batui, 02 Oktober 2023

Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Banggai
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Yulianti Z. Tansa, A.Md.Kep
NIK : 7201015707910003
Tempat/Tanggal Lahir : Batui, 17 Juli 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Perawat Honorer
Alamat : Kelurahan Tolando, Kec. Batui
No. Telp/HP : 082257317002
Alamat Surat Elektronik : yuliantitansa@yahoo.com
A. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait dokumen dukungan
bakal calon anggota DPD bahwa saya BUKAN PENDUKUNG bakal calon
anggota DPD Provinsi SULAWESI TENGAH atas nama MUSTAR
LABOLO
B. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait Daftar Calon
Sementara anggota DPD dengan uraian sebagai berikut:
Saya telah di daftarkan dalam keanggotaan Pendukung Bakal Calon
Anggota DPD Provinsi Sulawesi Tengah Atas Nama MUSTAR LABOLO
secara sepihak tanpa sepengetahuan saya dan saya meminta kepada
KPU untuk memfasilitasi agar nama saya dihapus dalam keanggotaan
dukungan bakal calon tersebut.
C. Masukan dan tanggapan ini dilampiri dengan dokumen sebagai
berikut:
1. KTP-el
2. Formulir Tanggapan
3. Surat Pernyataan
4. Bukti Screenshot Pendukung Bakal Calon Anggota DPD
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pemberi Tanggapan,

Dewi Yulianti Z. Tansa

Keterangan:
1. *) Pilih salah satu
2. A diisi untuk tanggapan pendukung, B diisi untuk tanggapan terhadap DCS