MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT.

DPD

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT

TERHADAP DOKUMEN PENCALONAN PERSEORANGAN PESERTA PEMILIHAN
UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

Sukarela Jaya, 4 Februari 2023

Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota*) Konawe Kepulauan
di —
Langara

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hesri, S.Sos

NIK : 7402344603920001
Tempat/Tanggal Lahir : Dompo-Dompo Jaya, 6 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Sukarela Jaya
No. Telp/HP : 085263296847
Alamat Surat Elektronik : Desa Sukarela Jaya
A. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait dokumen dukungan bakal calon anggota
DPD bahwa saya BUKAN PENDUKUNG bakal calon anggota DPD Provinsi Sulawesi
Tenggara Kabupaten Konawe Kepulauan atas nama Hesri, S.Sos
B. Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait Daftar Calon Sementara anggota DPD
dengan uraian sebagai berikut:
Mohon dihapus NIK saya pada daftar calon anggota pendukung anggota DPD karna
saya tidak merasa atau mendaftar sebagai calon pendukung anggota DPD tersebut

C. Masukan dan tanggapan ini dilampiri dengan dokumen sebagai berikut:

1. KTP-el
2. Surat pernyataan bukan pendukung calon DPD
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
Pemberi Tanggapan,

(HESRI, S.Sos.)
Keterangan:

1. *) Pilih salah satu

2. A diisi untuk tanggapan pendukung, B diisi untuk tanggapan terhadap DCS