SURAT KUASA

NOMOR : 001/S-K/CKD-CA/V/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asep Rahmat Hidayat
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 14 Pebruari 1982
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cintalaksana RT 03 RW 04
No. KTP : 3205201402820002

MEMBERI KUASA
Kepada:

1. Nama : DENI RAMDANI

Tempat, Tanggal Lahir : G a r u t , 28 Mei 1985
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Seupan Areuy RT 03 RW 01
No. KTP : 3205202805850001

Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksi dalam:

1. Pemungutan dan penghitungan suara dalam pemilihan Kepala Desa.
2. Penetapan calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak.
3. Menandatangani Berita Acara:
a. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS);
b. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT);
d. Berita Acara Klarifikasi Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa;
e. Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa;
f. Berita Acara Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa;
g. Berita Acara Penghentian dan Pembatalan Pemilihan Kepala Desa;
h. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Sebelum Pemungutan Suara;
i. Berita Acara Penambahan Waktu Pemungutan Suara;
j. Berita Acara Sahnya Pemungutan Suara;
k. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Setelah Pemungutan Suara;
l. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara;
m. Berita Acara Penyerahan Perlengkapan Pemungutan Suara
dan Penghitungan Suara; dan
n. Berita Acara lainnya sesuai dengan kebutuhan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.

4. Segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili

 saya menjadi beban saya.
5. bertanggung jawab atas pemungutan dan perhitungan suara hasil
pemilihan Kepala Desa

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cintaasih, Mei 2021

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa,

DENI RAMDANI ASEP RAHMAT HIDAYAT

 SURAT KUASA
NOMOR : 001/S-K/CKD-CA/V/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Suherman
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 03 Oktober 1987
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Sindang Asih RT 02 RW 02
No. KTP : 3205200309870003

MEMBERI KUASA
Kepada:

1. Nama : NURSETIAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : G a r u t , 06 Juni 1982
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Puncak Baros RT 03 RW 03
No. KTP : 3205200606820006

Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksi dalam:

1. Pemungutan dan penghitungan suara dalam pemilihan Kepala Desa.

2. Penetapan calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak.
3. Menandatangani Berita Acara:
a. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS);
b. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT);
d. Berita Acara Klarifikasi Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa;
e. Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa;
f. Berita Acara Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa;
g. Berita Acara Penghentian dan Pembatalan Pemilihan Kepala Desa;
h. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Sebelum Pemungutan Suara;
i. Berita Acara Penambahan Waktu Pemungutan Suara;
j. Berita Acara Sahnya Pemungutan Suara;
k. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Setelah Pemungutan Suara;
l. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara;
m. Berita Acara Penyerahan Perlengkapan Pemungutan Suara
dan Penghitungan Suara; dan
n. Berita Acara lainnya sesuai dengan kebutuhan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.

4. Segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili

saya menjadi beban saya.
5. bertanggung jawab atas pemungutan dan perhitungan suara hasil
pemilihan Kepala Desa

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cintaasih, Mei 2021

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa,

NURSETIAWAN ADE SUHERMAN