PEMERINTAH DESA GIRITIRTA

KECAMATAN PEJAWARAN
KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat : Desa Giritirta Kecamatan Pejawaran Kabupaten Banjarnegara

Giritirta, 5 Maret 2012

Nomor : 141/ 01 / III /2012 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bupati Banjarnegara
Perihal : Permohonan Persetujuan Lewat
Pengisian Jabatan Camat Pejawaran
Perangkat Desa lainnya Di
Pejawaran

Dasar :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 6 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
2. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 66 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Banjarnegara Nomor 6 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa.

Dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan guna mengisi kekosongan jabatan Perangkat
Desa lainnya, yang terdiri dari :
1. Kepala Dusun Pandanarum
2. ………………………………………..
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA GIRITIRTA

YASIR
TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth.

1. Camat. Pejawaran ;
2. Ketua BPD Desa Giritirta
Lampiran Keputusan Kepala Desa Giritirta

Nomor 141/ 01 / V /2012 Tahun 2012

Tanggal. 16 Mei 2012

PENGUMUMAN KEKOSONGAN JABATAN PERANGKAT DESA

I. KETENTUAN UMUM
Membuka pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa Giritirta Kec. Pejawaran untuk
jabatan :

Kepala Dusun Pandanarum

1. Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa ditetapkan dengan ketentuan sebagai

berikut :

a. Tahap Pertama, tanggal 14 s.d. tanggal 30 Mei 2012 ;

b. Tahap Kedua, tanggal 01 s.d. tanggal 09 Juni 2012 ;

c. Tahap Ketiga, tanggal 10 s.d. tanggal 17 Juni 2012 ;

2. Persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa :

a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara RI

Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan RI serta Pemerintah;

c. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau

sederajat;

d. berusia paling rendah 20 tahun dan paling tinggi 45 tahun dihitung sampai dengan
penutupan pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa ;

e. Sehat jasmani dan rohani;

f. berkelakuan baik;

g. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan putusan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;

h. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap;

i. terdaftar sebagai penduduk di desa yang bersangkutan sekurang-kurangnya 2

(dua) tahun terakhir dengan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan kepemilikan
KTP dan KK serta tidak memiliki KTP ganda ;

j. bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri, termasuk karyawan BUMN dan BUMD;

k. mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di Desa setempat;

l. berdomisili di dusun yang bersangkutan bagi Calon Kepala Dusun;

m. bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa.

II. KETENTUAN KHUSUS

1. Permohonan Bakal Calon Perangkat Desa :

Surat Permohonan dari Bakal Calon Perangkat Desa dengan ketentuan :

a. Ditulis dengan tinta hitam di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,-

b. Ditujukan Kepada Kepala Desa.

c. Penyampaian surat permohonan dikirim kepada Kepala Desa dengan tanda terima.

2. Surat Permohonan diajukan dengan dilampiri syarat-syarat yang terdiri dari :

a. Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar
Negara RI Tahun 1945;

b. Foto copy ijasah terakhir Bakal Calon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
atau Surat Keterangan dari Kepala Sekolah dan disahkan oleh Pejabat yang
berwenang bagi yang tidak dapat menunjukkan ijasah/STTB asli atau bagi yang
ijasah/STTB nya rusak;

c. Foto copy akta kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang yang
membuktikan bahwa Bakal Calon telah berusia sekurang-kurangnya 20 tahun dan
setinggi-tingginya 45 tahun dihitung sampai dengan penutupan pendaftaran Bakal
Calon Perangkat Desa untuk Calon Kepala Dusun, Calon Kepala Urusan, Staf Urusan
dan Pelaksana Teknis Lapangan ;

d. Surat Keterangan Dokter yang ditunjuk oleh Pemerintah yang menyatakan bahwa
Bakal Calon sehat jasmani dan rohani ;

e. Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang ;

f. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon tidak pernah dihukum
karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan putusan hukuman paling sedikit 5
(lima) tahun yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri ;

g. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap
yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri ;

h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir Camat ;

i. Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk desa yang bersangkutan sekurang-

kurangnya 2 (dua) tahun terakhir dengan tidak terputus-putus yang dikeluarkan oleh
Desa yang bersangkutan ;

j. Surat Pernyataan bukan PNS/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD dari bakal calon

yang bersangkutan ;

k. Surat Keterangan yang menerangkan bahwa Bakal Calon mengenal daerahnya dan
dikenal oleh masyarakat desa setempat yang dikeluarkan oleh Desa yang
bersangkutan ;

l. Surat Keterangan berdomisili di dusun yang bersangkutan bagi Bakal Calon Kepala
Dusun yang dikeluarkan oleh Desa yang bersangkutan ;

m. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa.

III. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Surat Permohonan beserta Lampirannya dibuat dalam rangkap 2 (dua).

2. Pelaksanaan ujian penyaringan dan ketentuan lain akan diatur lebih lanjut.

3. Hal-hal yang belum jelas terhadap ketentuan di atas dapat ditanyakan langsung
kepada Pemerintah Desa.

Demikian pengumuman kekosongan jabatan Perangkat Desa ini dibuat dan dapat
dipergunakan sebagai pedoman bagi yang berkepentingan terhadap pelaksanaan
pengisian jabatan Perangkat Desa Giritirta Kecamatan Pejawaran

KEPALA DESA GIRITIRTA,

YASIR