FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: /LHP/PM.01.02/02/2023

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah (DPD)
dalam Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas : 1. Moh. Syahirul Alim
Pengawasan 2. Ali Fatah Yasin
3. Ahmad Sifaus Sarif
c. Jabatan : 1. Anggota Bawaslu Kabupaten Grobogan
2. Ketua Panwaslu Kecamatan Pulokulon
3. Anggota Panwaslu Kecamatan Pulokulon

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 136/PM.00.02/K.JT-09/02/2023

e. Alamat : Jalan Raya Danyang – Kuwu No. 263 Desa
Panunggalan Kode Pos 58181

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan tahapan Pencalonan Perseorangan
Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Daerah (DPD) dalam Pemilihan Umum
Tahun 2024, subtahapan verifikasi faktual kesatu
pencalonan perseorangan peserta Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah
berjalan sesuai peraturan perundang-undangan
c. Sasaran : KPU Kabupaten Grobogan
d. Waktu dan Tempat : Kamis, 16 Februari 2023, pukul 13.00 s/d 15.30
WIB di rumah Bapak Komaidi Dusun Lodran Rt.02
Rw.06 Desa Karangharjo, Kecamatan Pulokulon

III.

1
IV. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa Anggota Bawaslu Kabupaten Grobogan, Moh. Syahirul Alim bersama Ketua
dan Anggota Panwaslu Kecamatan Pulokulon, Ali Fatah Yasin, dan Ahmad Sifaus
Sarif melakukan pengawasan verifikasi faktual kesatu bakal calon anggota Dewan
Perwakilan Daerah (DPD) Taj Yasin di rumah Bapak Komaidi Dusun Lodran Rt.02
Rw.06 Desa Karangharjo Kecamatan Pulokulon, Kamis, 16 Februari 2023 pukul 13.00
s/d 15.30 WIB;
2. Bahwa petugas verifikator KPU Kabupaten Grobogan yang melakukan pengawasan
verifikasi faktual kesatu bakal calon anggota Dewan Perwakilan Daerah (DPD) Taj
Yasin di rumah Bapak Komaidi Dusun Lodran Rt.02 Rw.06 Desa Karangharjo
Kecamatan Pulokulon adalah Sulistiyorini, Ery Rahmawati Sabatina dan Rama Eka
Saputra;
3. Bahwa ada 33 orang sampel dukungan dari bakal calon DPD atas nama Taj Yasin
yang akan diverivikasi faktual kesatu;
4. Bahwa dari 33 orang sampel, ada 15 orang yang diverifikasi faktual kesatu di rumah
Bapak Komaidi Dusun Lodran Rt.02 Rw.06 Desa Karangharjo Kecamatan Pulokulon;
5. Bahwa 15 sempel pendukung bakal calon anggota DPD yang hadir dan diverifikasi
faktual kesatu adalah Musa Chudlori, Abdul Basit, Ulul Azmi, A. Wahid Amin, Tarmuji,
Moh Taufiqur Rohman, Budiyanto, Maisur , Moh Mabrur, Komaidi, Nur Khamid,
Ahmad Baidlowi, Mukhtar Khudlori, Ahmad Thoha, dan ‘Alauddin Najih;
6. Bahwa Musa Chudlori yang bekerja sebagai pedagang dan beralamat di Dusun
Sukorejo, RT. 006 RW. 006, Desa Kuwu, Kecamatan Kradenan dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315071608680002 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
7. Bahwa Abdul Basit pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Sendangsuro, RT.
001 RW. 009, Desa Bandungsari, Kecamatan Ngaringan dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3321122501860002 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
8. Bahwa Ulul Azmi pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Banjarbanggi, RT.
003 RW. 001, Desa Pandanharum, Kecamatan Gabus dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315082708860001 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
9. Bahwa A. Wahid Amin pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Selo Krajan,
RT. 003 RW. 003, Desa Selo, Kecamatan Tawangharjo dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315112002890003 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
10. Bahwa Tarmuji pekerjaan Karyawan Swasta dan beralamat di Dusun Lodran, RT. 004
RW. 006, Desa Karangharjo, Kecamatan Pulokulon dengan Nomor Induk

2
 Kependudukan (NIK) 3315062012750004 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
11. Bahwa Moh Taufiqur Rohman pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Selo
Krajan, RT. 002 RW. 002, Desa Selo, Kecamatan Tawangharjo dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315111808860001 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
12. Bahwa Budiyanto pekerjaan Karyawan swasta dan beralamat di Dusun Tasutan, RT.
003 RW. 002, Desa Pojok, Kecamatan Tawangharjo dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315102106790002 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
13. Bahwa Maisur pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Dukoh, RT. 010 RW.
001, Desa Brabu, Kecamatan Tanggungharjo dengan Nomor Induk Kependudukan
(NIK) 3315190711790001 dan menyatakan diri sebagai pendukung bakal calon
anggota DPD atas nama Taj Yasin;
14. Bahwa Moh Mabrur pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Krajan, RT. 001
RW. 002, Desa Jambon, Kecamatan Pulokulon dengan Nomor Induk Kependudukan
(NIK) 3315061505890006 dan menyatakan diri sebagai pendukung bakal calon
anggota DPD atas nama Taj Yasin;
15. Bahwa Komaidi pekerjaan Guru Wiyata Bakti / Guru Swasta dan beralamat di Dusun
Lodran, RT. 002 RW. 006, Desa Karangharjo, Kecamatan Pulokulon dengan Nomor
Induk Kependudukan (NIK) 3315060101730014 dan menyatakan diri sebagai
pendukung bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
16. Bahwa Nur Khamid pekerjaan Petani/Pekebun dan beralamat di Dusun Rejosari, RT.
006 RW. 001, Desa Rejosari, Kecamatan Grobogan dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315121204710001 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
17. Bahwa Ahmad Baidlowi pekerjaan Petani/Pekebun dan beralamat di Dusun Jatisari,
RT. 002 RW. 002, Desa Tambakselo, Kecamatan Wirosari dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315101206710002 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
18. Bahwa Mukhtar Khudlori pekerjaan Petani/Pekebun dan beralamat di Dusun Rejosari,
RT. 005 RW. 001, Desa Rejosari, Kecamatan Grobogan dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315122412650001 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
19. Bahwa Ahmad Thoha pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Tambakrejo,
RT. 004 RW. 003, Desa Tambakselo, Kecamatan Wirosari dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3315111102890001 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;

3
 20. Bahwa ‘Alauddin Najih pekerjaan Wiraswasta dan beralamat di Dusun Krajan, RT. 003
RW. 002, Desa Bandungsari, Kecamatan Ngaringan dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) 3319070205880002 dan menyatakan diri sebagai pendukung
bakal calon anggota DPD atas nama Taj Yasin;
21. Bahwa Moh. Syahirul Alim, Ali Fatah Yasin, dan Ahmad Sifaus Sarif tidak
menandatangani semua lembar kerja KPU Kabupaten Grobogan yang berisi hasil
verifikasi faktual kesatu, karena sesuai Surat Edaran Bawaslu Nomor 3 Tahun 2023,
Bawaslu beserta jajarannya tidak boleh menandatangani berita acara dan/atau
dokumen lainnya yang diterbitkan oleh KPU terkait Pencalonan Perseorangan peserta
Pemilu;
22. Bahwa Moh. Syahirul Alim, Ali Fatah Yasin, dan Ahmad Sifaus Sarif tidak menemukan
dugaan pelanggaran maupun potensi sengketa dalam pengawasan verifikasi faktual
kesatu bakal calon anggota Dewan Perwakilan Daerah (DPD) Taj Yasin.

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi - saksi
a. Nama : -
Alamat :
b. Nama :
Alamat -
-
4. Barang Bukti
a. -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : Tidak ada dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

VI. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-

4
 c. Waktu Kejadian :-
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : Tidak ada potensi sengketa

Pulokulon, 16 Februari 2023

Pengawas 1 Pengawas 2 Pengawas 3

Moh. Syahirul Alim Ali Fatah Yasin Ahmad Sifaus Sarif

5
 Dokumentasi

(Jumlah foto sesuai jumlah orang yang diverifikasi faktual)

6
7