Lampiran : 1 (satu) rangkap Seumanah Jaya, 10 Pebruari 2022

Kepada
Perihal : Surat Lamaran Calon Kepala Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa Desa Seumanah Jaya
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NANDA AGUS SYAHPUTRA

2. Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 17/08/1987
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pendidikan : S1
6. Alamat : Dusun Lubuk Bayah Desa Seumanah Jaya Kec. Ranto
Peureulak Kab Aceh Timur

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi Calon Kepala Desa Seumanah
Jaya Kecamatan Ranto Peureulak dalam Pemilihan Kepala Desa tahun 2022, sebagai
pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai
berikut :

1. surat permohonan atau lamaran yang ditulis tangan di atas kertas bermeterai, ditujukan
kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa;
2. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermeterai;
3. Surat pernyataan sanggup menjalankan syariat Islam
4. Surat mampu membaca Alquran dari KUA Kecamatan
5. Surat Keterangan catatan kepolisian ( SKCK )
6. Surat keterangan bertempat tinggal di Gampong bersangkutan paling singkat 3 tahun
7. foto kopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan penduduk dan Kartu
Keluarga yang masih berlaku serta dilegalisir instansi/dinas berwenang, serta menunjukan
bukti asli;
8. Surat kesehatan Jasmani dan Rohani dari dr. pemerintah.
9. Daftar riwayat Hidup
10. fotokopi ijazah pendidikan dari sekolah dasar atau sederajat sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisir
11. Pasfoto berwarna 3 x 4
12. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus anggota partai politik;
13. Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal digampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi geuchik
14. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila ditetapkan menjadi kepala desa;

Demikian Surat Lamaran ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Pelamar,

materai

(NANDA AGUS SYAHPUTRA)